Wenn eine Krankenkasse die Krankengeldzahlung einstellt, kann das für viele Versicherte zu erheblichen Problemen führen. Daher ist es umso wichtiger zu wissen, wie man sich gegen eine unrechtmäßige Einstellung wehren kann. Ein aktuelles Beispiel liefert ein Beschluss des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg (Aktenzeichen: L 5 KR 3444/24 ER-B).
Dort wurde eine Krankenkasse verpflichtet, einem Versicherten vorläufig weiter Krankengeld auszuzahlen, nachdem die Zahlung zuvor eingestellt worden war. Im Folgenden werden die wichtigsten Aspekte erläutert.
Was war der Grund des Verfahrens?
Im konkreten Fall war ein Versicherter wegen psychischer Beschwerden arbeitsunfähig geschrieben. Der Medizinische Dienst (MD) bestätigte im April 2024 nach persönlicher Untersuchung zunächst die Arbeitsunfähigkeit.
Monate später, im September, kam der MD auf Anfrage der Krankenkasse jedoch zu einer gegenteiligen Einschätzung – ohne den Betroffenen erneut zu untersuchen.
Warum kommt es häufig zur Einstellung des Krankengeldes?
In der Praxis treten immer wieder Fälle auf, in denen die Krankenkasse das Krankengeld einstellt, obwohl die Betroffenen sich noch arbeitsunfähig fühlen. Die Gründe dafür sind vielfältig und lassen sich oft auf Zweifel der Krankenkasse oder des Medizinischen Dienstes zurückführen. Insbesondere können folgende Punkte eine Rolle spielen:
- Zweifelhafte oder fehlende Nachweise über die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit.
- Zweifel an der formellen Ordnungsmäßigkeit der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU-Bescheinigungen).
- Unzureichende Mitwirkung des Versicherten bei der Aufklärung des Sachverhalts, beispielsweise wenn geforderte Unterlagen nicht beigebracht werden.
- Bewertungen des MD, die auf Aktenlage basieren, ohne dass eine erneute persönliche Untersuchung durchgeführt wird.
Im genannten Fall stellt sich zudem heraus, dass die Krankenkasse nicht ausreichend versucht hatte, den Sachverhalt genauer zu ermitteln. Stattdessen verließ sie sich auf eine kurze Stellungnahme des MD, in der unterstellt wurde, dass keine wesentlichen Gründe für eine fortdauernde Arbeitsunfähigkeit bestünden.
Welche Rolle spielt der Medizinische Dienst (MD) bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit?
Der MD muss medizinische Fragestellungen für die Krankenkasse zu bewerten. Oft zieht die Krankenkasse den MD hinzu, wenn Unklarheiten über die Arbeitsunfähigkeit bestehen oder wenn sie eine zweite Meinung benötigt. Dabei sollte der MD den Patienten persönlich untersuchen und sich ein eigenes Bild vom Gesundheitszustand machen. Im vorgestellten Fall hatte der MD jedoch beim zweiten Mal lediglich die Aktenlage geprüft, was das LSG Baden-Württemberg als „vollkommen unbrauchbar“ bezeichnet hat.
Wann und wie kann eine einstweilige Anordnung beantragt werden?
Wer als Versicherter der Meinung ist, dass die Krankengeldzahlung zu Unrecht eingestellt wurde, kann gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Zugleich kann beim Sozialgericht ein Antrag auf einstweilige Anordnung gestellt werden, sofern eine akute finanzielle Notlage droht.
Im konkreten Fall hatte der Versicherte den Eilantrag zunächst beim Sozialgericht Freiburg gestellt, das den Antrag ablehnte, weil es eine ausreichende finanzielle Absicherung durch Ehegattenunterhalt sah. Erst durch eine Beschwerde beim Landessozialgericht Stuttgart wurde dem Antrag stattgegeben, sodass die Krankenkasse verpflichtet wurde, das Krankengeld vorläufig weiter zu zahlen.
Welche Besonderheiten zeigt das Beispiel des LSG Baden-Württemberg?
Der Beschluss des LSG Baden-Württemberg vom 18.12.2024 hebt besonders hervor, dass Krankenkassen und der MD eine ordnungsgemäß durchgeführte Untersuchung vorweisen müssen, bevor sie die Zahlung von Krankengeld einstellen. Dies gilt vor allem in Fällen, in denen eine langwierige psychische Erkrankung wie Depression im Raum steht.
Darüber hinaus stellte das Gericht klar, dass AU-Bescheinigungen nicht an ein bestimmtes Formular gebunden sind. Es genügt, dass ein Arzt – auch wenn er nicht Vertragsarzt ist – die Arbeitsunfähigkeit nachvollziehbar bescheinigt. Die Krankenkasse hatte hier Zweifel angemeldet, die jedoch vom Gericht zurückgewiesen wurden.
Der Einwand der Krankenkasse, die Bescheinigungen entsprächen nicht den formalen Vorgaben, wurde verworfen.
Das LSG betonte, dass die Krankenkasse erst dann an der Wirksamkeit der AU-Bescheinigung zweifeln könne, wenn tatsächlich wesentliche Mängel vorlägen oder keine medizinische Begründung ersichtlich sei.
Wie werden die Mitwirkungspflichten des Versicherten und die Aufklärungspflichten der Krankenkasse beurteilt?
Der Versicherte ist verpflichtet, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken und die für die Leistungsgewährung erforderlichen Unterlagen einzureichen. Im konkreten Fall bedeutet dies, dass er ärztliche Atteste beschaffen und gegebenenfalls Zusatzinformationen einholen muss, sofern dies zumutbar ist.
Gleichzeitig entbindet diese Mitwirkungspflicht die Krankenkasse jedoch nicht davon, den Sachverhalt selbst aufzuklären. Insbesondere muss der MD bei Unklarheiten eine persönliche Untersuchung veranlassen, bevor eine Entscheidung zum Nachteil des Versicherten getroffen wird.
Gerade wenn die behandelnden Ärzte ihrer Pflicht zur Vorlage von Befunden nicht nachkommen, kann dies nicht zu Lasten des Versicherten gehen. Ein ergänzendes medizinisches Gutachten muss dann vonseiten der Krankenkasse in Auftrag gegeben werden.
Welche Konsequenzen ergeben sich aus dem Beschluss für Versicherte?
Der Beschluss des LSG Baden-Württemberg zeigt, dass die Gerichte hohe Anforderungen an die Sachverhaltsermittlung stellen. Versicherte sollten wissen, dass sie:
- Sich gegen eine voreilige Einstellung des Krankengeldes zur Wehr setzen können.
- Auch formlos erstellte ärztliche Bescheinigungen als Nachweis ihrer Arbeitsunfähigkeit nutzen können.
- Nicht alleine die Beweislast tragen, sondern auch die Krankenkasse aktiv aufklären muss.
- Bei einer drohenden finanziellen Notlage eine einstweilige Anordnung beantragen sollten.
Wie lässt sich die Krankengeldzahlung effektiv sichern?
Eine gute Vorbereitung ist ausschlaggebend: Wer längerfristig erkrankt ist, sollte regelmäßig mit dem behandelnden Arzt die notwendigen Unterlagen abstimmen und auf eine lückenlose Dokumentation achten. Befindet sich der Versicherte bereits im Streit mit der Krankenkasse, kann der Gang zum Fachanwalt für Sozialrecht helfen. Dieser begleitet den Prozess des Widerspruchs oder die Beantragung einer einstweiligen Anordnung vor dem Sozialgericht.
So zeigt das Beispiel aus Baden-Württemberg, dass sich Versicherte keinesfalls mit einer schnellen Ablehnung des Eilantrags zufriedengeben müssen. Ein weiterführender Beschwerdeweg kann durchaus erfolgreich sein und zur vorläufigen Weiterzahlung von Krankengeld führen.
Fazit aus dem Urteil
Der Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg verdeutlicht, dass eine sorgfältige medizinische Prüfung notwendig ist, bevor eine Krankengeldzahlung eingestellt wird. Weder eine auf bloßer Aktenlage beruhende Stellungnahme des Medizinischen Dienstes noch formale Einwände gegen AU-Bescheinigungen genügen, um das Krankengeld zu entziehen.
Für Versicherte, die von einer unberechtigten Leistungseinstellung bedroht sind, bleibt festzuhalten, dass rechtliche Schritte durchaus erfolgversprechend sein können. Wer konsequent Widerspruch einlegt und gegebenenfalls die Gerichte anruft, wahrt seine Chance auf eine faire Prüfung des eigenen Leistungsanspruchs.
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
