Was können Sie tun, wenn Sie als Mensch mit Schwerbehinderung bei der Krankenkasse ein Hilfsmittel beantragen, mit Attest vom Arzt und kassenärztlichem Rezept. Die Krankenkasse lehnt den Antrag aber ab, mit der Begründung, das Hilfsmittel stünde nicht im Hilfsmittelkatalog. Das kann zum Beispiel bei speziell angefertigten Rollstühlen der Fall sein. Was können Sie jetzt tun, um Ihren Anspruch durchzusetzen?
Tabelle: Wann besteht Anspruch auf Hilfsmittel. die nicht gelistet sind?
| Voraussetzung / Situation | Anspruch auf nicht gelistete Hilfsmittel – Erläuterung |
| Gesetzliche Grundlage (§ 33 SGB V + § 139 SGB V) | Grundsätzlich haben gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf Hilfsmittelversorgung; das Hilfsmittelverzeichnis dient dabei nur als Orientierung, nicht als abschließende Positivliste. |
| Hilfsmittelverzeichnis ist nicht bindend | Auch Produkte, die (noch) keine Hilfsmittelnummer besitzen, können bewilligt werden, wenn sie nachweislich erforderlich sind – das steht sowohl in den Erläuterungen des GKV-Spitzenverbands als auch in aktuellen Beratungshinweisen für Betroffene. |
| Vorliegen einer Schwerbehinderung (GdB ≥ 50) mit individuellem Bedarf | Bei schwerbehinderten Menschen prüft die Kasse besonders streng auf einen möglichst weitgehenden Behinderungsausgleich; ein Verweis auf Standard- oder Katalogware ist unzulässig, wenn diese das individuelle Defizit nicht deckt. |
| Unmittelbarer vs. mittelbarer Behinderungsausgleich | Wird eine Körperfunktion unmittelbar ersetzt (z. B. Prothese, Cochlea-Implantat), besteht praktisch immer Anspruch; beim mittelbaren Ausgleich (z. B. Rollstuhl, Kommunikationshilfe) muss das Hilfsmittel ein allgemeines Grundbedürfnis (Mobilität, Kommunikation u. a.) abdecken. |
| Aktuelle BSG-Rechtsprechung (Urteil B 3 KR 13/22 R, 18. 04. 2024) | Das Bundessozialgericht hat den Nahbereich ausgeweitet und anerkannt, dass Restkraft-unterstützte oder motorisierte Zusatzantriebe bewilligt werden können – selbst wenn sie nicht gelistet sind –, sofern sie die selbstständige Lebensführung sichern. |
| Nachweis & Antrag (ärztliche Verordnung, ggf. SPZ/MZEB-Empfehlung) | Eine formgerechte Verordnung genügt; seit 01. 03. 2025 entfällt die MD-Begutachtung, wenn ein spezialisiertes Zentrum das Hilfsmittel binnen drei Wochen vor Antragstellung empfiehlt, wodurch Ablehnungen wegen fehlender Listung weniger Chancen haben. |
| Wirtschaftlichkeits- und Gleichwertigkeitsprüfung | Die Kasse darf günstigere Alternativen vorschlagen, muss aber Funktionalität, Qualität und individuelle Anpassung nachweisen; reicht der Basisausgleich nicht aus, bleibt der Anspruch auf das bessere (ggf. unlistige) Hilfsmittel bestehen. |
| Rechtsweg bei Ablehnung | Ablehnt die Krankenkasse, können Versicherte binnen eines Monats Widerspruch einlegen und notfalls Sozialgerichtsklage erheben; die Fristenregelung (§ 13 Abs. 3a SGB V) schützt vor Verzögerungen. |
Wie lauten die Richtlinien?
Die Krankenkasse kann sich grundsätzlich darauf berufen, dass ihre Leistungen von Gemeinsamen Bundesausschluss oder ergänzend von der Gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehen sein müssen, um bewilligt zu werden.
Das schließt Hilfsmittel aus, die nicht im Katalog stehen. Solche nicht gelisteten Hilfsmittel zahlt die Krankenkasse also nur in Ausnahmen und mit gut begründeter medizinischer Notwendigkeit.
Was sind die Ausnahmen?
Wenn ein Hilfsmittel für Menschen mit Behinderung nicht im Hilfsmittelkatalog enthalten ist, kann die Kasse es dennoch erstatten, wenn es erstens von einem Arzt verschrieben worden ist. Zweitens erstellt das zuständige Sanitätshaus oder Hilfsmittelgeschäft einen Kostenvoranschlag. Drittens stellen Sie bei Ihrer Krankenkasse (oder Pflegekasse) einen Antrag auf Kostenübernahme.
Viertens, und das ist wesentlich, prüft die Kasse im Anschluss, ob eine medizinische Notwendigkeit vorliegt und die anderen Voraussetzungen gegeben sind.
Worauf müssen Sie bei nicht gelisteten Hilfsmitteln achten?
Das Hilfsmittel muss notwendig sein, um Ihre Behinderung zu kompensieren oder eine Erkrankung zu behandeln. Es darf sich also nicht um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand handeln. Es sollte ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.
Sie sollten Ihren Antrag sehr gut begründen, am besten mit ärztlicher Beratung. Denn ein Antrag auf ein nicht gelistetes Hilfsmittel braucht eine bessere Argumentation als ein Antrag auf ein Hilfsmittel, das im Katalog gelistet ist und dessen Funktionen für die Krankenversicherung klar ersichtlich sind.
Muss die Krankenkasse den Antrag akzeptieren?
Die Krankenkasse muss einen Antrag auf ein nicht gelistetes Hilfsmittel nicht annehmen. Wenn allerdings ein ärztliches Attest und ein kassenärztliches Rezept für genau dieses Hilfsmittel vorliegt, dann muss die Krankenkasse die Ablehnung ebenfalls gut begründen.
Das Verzeichnis im Katalog ist nicht bindend. Im Einzelfall kann sehr wohl ein Anspruch bestehen auf ein nicht gelistetes Hilfsmittel. Die Krankenkasse ist berechtigt, in Ihrem Einzelfall die medizinische Notwendigkeit zu prüfen. Die Krankenkasse darf also nicht pauschal Ihren Antrag ablehnen.
Wenn von Seiten der Kasse Zweifel bestehen, dann ist eine Prüfunge erforderlich, zum Beispiel bei dem Verdahct auf eine unwirtschaftliche Mehrfachversorgung.
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Wann findet keine zusätzliche Prüfung statt?
Das Prüfungsrecht der Krankenkasse entfällt, wenn das Hilfsmittel von behandelnden Medizinern eines Sozialpädiatrischen Zentrums (SPZ) oder eines Medizinischen Behandlungszentrums für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen (MZEB) empfohlen wurde – und das innerhalb der letzten drei Wochen.
Wann übernimmt die Krankenkasse nicht die Kosten?
Wenn das Hilfsmittel nur in einem bestimmten beruflichen, sozialen oder privaten Bereich die Folgen der Behinderung ausgleicht, dann besteht keine Anspruch gegenüber der Krankenkasse. Hier müssen Sie bei jeweiligen Gegenstand prüfen, ob ein anderer Leistungsträger in Frage kommt. Gegenüber dem Arbeitgeber zum Beispiel kann ein entsprechendes Hilfsmittel zu Ihrem Recht auf einen angepassten Arbeitsplatz gehören.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
