Wer bei seiner Krankenkasse eine Behandlung, ein Medikament oder eine Therapie beantragt und nach drei Wochen nichts hört, hat ein Recht erworben. Nur nicht das, an das fast alle denken. Die Leistung gilt zwar per Gesetz als genehmigt, doch diese Genehmigungsfiktion zwingt die Kasse zu nichts: Zahlen muss sie erst, wenn Versicherte selbst gekauft und die Rechnung eingereicht haben. Das hat das Bundessozialgericht 2020 entschieden.
Das ist kein juristisches Detail. Es ist der Unterschied zwischen einem Rollstuhl und keinem Rollstuhl. Und es hat eine zweite Folge, die fast niemand kennt: Wer nach der verspäteten Ablehnung resigniert, gibt ein Recht auf, das zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht erloschen war.
Inhaltsverzeichnis
Die Genehmigungsfiktion gibt Ihnen keine Leistung, sondern eine Erlaubnis
Der Gesetzestext ist knapp und klingt eindeutig. Entscheidet die Kasse nicht rechtzeitig und teilt sie auch keinen Grund für die Verzögerung mit, dann gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Genau dieser Satz hat jahrelang dazu geführt, dass Versicherte vor Gericht die Sachleistung selbst durchsetzten: den Rollstuhl, die Psychotherapie, die Operation.
Damit ist seit dem 26. Mai 2020 Schluss. Das Bundessozialgericht gab an diesem Tag seine eigene Rechtsprechung auf (Az. B 1 KR 9/18 R). Die fingierte Genehmigung, so das Gericht, begründet keinen Anspruch auf die beantragte Sachleistung. Sie vermittelt nur eine vorläufige Rechtsposition, und die besteht in einer einzigen Befugnis: sich die Leistung selbst zu beschaffen und danach die Kosten erstattet zu verlangen. Rechtsgrundlage bleibt § 13 Abs. 3a SGB V, aber die Rechtsfolge ist eine andere geworden.
Der Unterschied entscheidet in der Praxis über alles. Eine Kasse, die ihre Frist reißt, muss keinen Rollstuhl liefern. Sie muss den Rollstuhl bezahlen, den Sie gekauft haben. Ohne das Geld für die Vorleistung steht Ihnen ein Recht zu, das Sie nicht ausüben können. Genau deshalb ist die zweite Frage so wichtig, und sie wird fast nie gestellt: Wie lange bleibt dieses Recht überhaupt bestehen?
Drei Wochen, fünf Wochen, zwei Monate: Wann die Genehmigungsfiktion greift
Welche Frist läuft, hängt nicht davon ab, wie dringend Sie die Leistung brauchen. Es hängt davon ab, wozu sie rechtlich dient.
Für Krankenbehandlung gilt der kurze Takt: drei Wochen ab Eingang des Antrags. Fünf Wochen darf sich die Kasse nehmen, wenn sie den Medizinischen Dienst einschaltet (den Gutachterdienst der Krankenkassen, der die medizinische Notwendigkeit prüft). Aber nur dann, wenn sie Ihnen das auch mitgeteilt hat. Und hier liegt ein Hebel, den kaum jemand nutzt: Das Bundessozialgericht hat 2022 entschieden, dass es auf den tatsächlichen Zugang dieser Mitteilung bei Ihnen ankommt (Az. B 1 KR 6/21 R). Für diese Mitteilung gilt keine gesetzliche Zugangsvermutung, anders als bei einem Bescheid. Beweisen muss den Zugang die Kasse. Kann sie es nicht, bleibt es bei drei Wochen, und die Frist ist schon längst abgelaufen.
Ganz anders bei Teilhabeleistungen. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verweist das Gesetz ins Neunte Sozialgesetzbuch, und dort stehen zwei Monate. Das betrifft mehr Menschen, als der Begriff vermuten lässt. Denn ein Hilfsmittel gehört nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts genau dann in dieses längere Fristenregime, wenn es eine Behinderung ausgleicht oder ihr vorbeugt, statt eine Behandlung zu unterstützen (Az. B 3 KR 18/17 R). Prothese, Elektrorollstuhl, Orthese: zwei Monate. Das Gerät, das eine laufende Therapie absichert: drei Wochen. Für Betroffene wirkt diese Grenze willkürlich. Für die Kasse ist sie der Unterschied zwischen drei Wochen und zwei Monaten.
Und an einer Stelle gibt es die Frist-Genehmigung gar nicht. Beantragen Sie Teilhabeleistungen beim Träger der Eingliederungshilfe, meist beim Sozialamt, läuft keine Genehmigungsfiktion. Der Gesetzgeber hat diese Träger in § 18 SGB IX ausdrücklich ausgenommen. Was dort bleibt, ist die Erstattung bei einer rechtswidrigen Ablehnung oder einem unaufschiebbaren Bedarf. Der bloße Fristablauf reicht nicht.
| Was Sie beantragt haben | Frist der Kasse | Grundlage |
|---|---|---|
| Behandlung, Medikament, Therapie, Hilfsmittel zur Sicherung einer Behandlung | 3 Wochen; 5 Wochen nur, wenn Ihnen die Einschaltung des Medizinischen Dienstes nachweislich zugegangen ist | § 13 Abs. 3a Sätze 1 und 2 SGB V |
| Zahnersatz im Gutachterverfahren | 6 Wochen | § 13 Abs. 3a Satz 4 SGB V |
| Medizinische Reha; Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich (Prothese, Rollstuhl, Orthese) | 2 Monate. Verlängerung nur mit einer Mitteilung, die auf den Tag genau nennt, bis wann entschieden wird | § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V, § 18 Abs. 1 bis 3 SGB IX |
| Eingliederungshilfe (Teilhabeleistungen des Sozialamts) | Keine Genehmigungsfiktion. Erstattung nur bei rechtswidriger Ablehnung oder unaufschiebbarem Bedarf | § 18 Abs. 7 SGB IX; Ausnahme: § 18 Abs. 6 SGB IX |
Der Ablehnungsbescheid beendet Ihr Recht nicht. Ihr Schweigen tut es.
Hier liegt der Punkt, an dem die meisten Betroffenen aufgeben, und an dem sie es nicht müssten.
Die Frist ist verstrichen, Sie haben nichts unternommen, und Wochen später kommt die Ablehnung. Für die meisten ist das Kapitel damit erledigt. Auch viele Ratgebertexte schreiben es so: Mit dem Ablehnungsbescheid erlösche die Rechtsposition aus der Genehmigungsfiktion. Ohne Kauf vor der Ablehnung sei alles verloren. Das ist zu kurz gegriffen, und der Irrtum kostet Geld.
Das Bundessozialgericht hat in derselben Entscheidung von 2020 auch das geklärt. Die fingierte Genehmigung ist kein Verwaltungsakt. Sie schließt das Verfahren nicht ab, die Kasse bleibt berechtigt und verpflichtet, über Ihren Antrag zu entscheiden. Und das Selbstbeschaffungsrecht endet erst, wenn über den Leistungsanspruch bindend entschieden ist. Bindend heißt: bestandskräftig. Ein Bescheid wird bestandskräftig, wenn niemand ihn anficht. Das Gericht sagt es unmissverständlich: Solange ein Widerspruchs- oder Gerichtsverfahren läuft, bleibt Ihr Recht auf Selbstbeschaffung bestehen, sofern Sie gutgläubig sind.
Ein Ablehnungsbescheid ist damit kein Schlusspunkt, sondern der Start einer Monatsfrist. Legen Sie in dieser Zeit Widerspruch ein, bleibt Ihr Fenster offen. Lassen Sie den Monat verstreichen, schließen Sie es selbst.
Eine Grenze bleibt, und sie ist ernst zu nehmen. Ihre Kosten bekommen Sie nur erstattet, wenn Sie beim Kauf gutgläubig waren. Gutgläubig heißt: Sie wussten nicht und mussten auch nicht wissen, dass Ihnen die Leistung eigentlich gar nicht zusteht. Je offensichtlicher etwas außerhalb dessen liegt, was die Kassen überhaupt zahlen, desto eher unterstellt das Gericht Bösgläubigkeit. Eine ärztlich verordnete Standardversorgung, die die Kasse nur für zu teuer hält, fällt nicht darunter. Eine Behandlung, die erkennbar niemals Kassenleistung war, sehr wohl.
Wer den Vertrag zu früh unterschreibt, bleibt auf den Kosten sitzen
Der zweite teure Fehler ist das Gegenteil des ersten. Er passiert Menschen, die schnell und entschlossen handeln.
Sie stellen den Antrag, hören nichts, werden nervös und bestellen das Gerät oder schließen den Behandlungsvertrag ab, bevor die Frist überhaupt abgelaufen ist. Damit ist der Erstattungsanspruch weg. Das Bundessozialgericht nennt das Vorfestlegung: Wer sich schon vor Fristablauf auf die Selbstbeschaffung festgelegt hat, kauft nicht wegen der Verspätung der Kasse, sondern unabhängig davon (Az. B 1 KR 6/21 R). Ursächlich für Ihre Kosten war dann Ihre eigene Entscheidung, nicht das Schweigen der Kasse. Der Abschluss des Vertrags vor Fristablauf ist nach dem Gericht ein gewichtiges Indiz genau dafür.
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Weg ist damit allerdings nur der Anspruch aus der Genehmigungsfiktion. War die Leistung unaufschiebbar oder hat die Kasse sie zu Unrecht verweigert, bleibt ein zweiter, davon unabhängiger Erstattungsweg offen. Lassen Sie das prüfen, bevor Sie die Sache abschreiben.
Die Reihenfolge ist also nicht Formsache, sie ist der Anspruch. Erst läuft die Frist ab. Dann zeigen Sie das der Kasse an. Dann kaufen Sie. In dieser Abfolge und in keiner anderen.
Was Sie schreiben müssen, und in welcher Reihenfolge
Halten Sie zuerst fest, wann Ihr Antrag bei der Kasse eingegangen ist. Nicht das Datum der ärztlichen Verordnung zählt und nicht der Tag, an dem das Sanitätshaus etwas losgeschickt hat, sondern der Eingang bei der Kasse. Schicken Sie Anträge per Einschreiben, per Fax mit Sendeprotokoll oder lassen Sie sich den Eingang schriftlich bestätigen. Ohne dieses Datum können Sie keine Frist berechnen, und ohne Frist gibt es keine Genehmigungsfiktion.
Ist die Frist abgelaufen, ohne dass eine Entscheidung oder eine begründete Mitteilung über die Verzögerung eingegangen ist, schreiben Sie der Kasse. Dieses Schreiben ist kein Widerspruch, sondern eine Anzeige des Fristablaufs und eine Ankündigung. Es dokumentiert, dass Sie nicht vorfestgelegt waren, sondern wegen der Untätigkeit der Kasse handeln:
Betreff: Mein Antrag vom [Datum] auf [Leistung]
Sehr geehrte Damen und Herren,
mein Antrag ist bei Ihnen am [Datum] eingegangen. Eine Entscheidung liegt mir bis heute nicht vor. Eine schriftliche Mitteilung darüber, dass und aus welchem Grund Sie die gesetzliche Entscheidungsfrist nicht einhalten können, habe ich ebenfalls nicht erhalten.
Die beantragte Leistung gilt damit seit dem [Datum des Fristablaufs] als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V).
Ich fordere Sie auf, mir bis zum [Datum, zwei Wochen später] schriftlich zu bestätigen, dass Sie die Kosten übernehmen. Erhalte ich bis dahin keine Bestätigung, werde ich mir die Leistung selbst beschaffen und die Kosten von Ihnen erstattet verlangen (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V).
Falls Sie den Medizinischen Dienst beauftragt haben sollten: Teilen Sie mir bitte mit, an welchem Tag mir Ihre Unterrichtung darüber zugegangen sein soll.
Mit freundlichen Grüßen
Der letzte Satz ist der schärfste. Er zwingt die Kasse dazu, den Zugang ihrer Mitteilung zu belegen, und diese Beweislast trägt sie. Bei einer Teilhabeleistung ersetzen Sie im Musterschreiben die Fristangabe durch die Zwei-Monats-Frist und den Verweis auf § 18 SGB IX.
Erst danach kaufen Sie. Bewahren Sie Rechnung, Zahlungsnachweis und eine Kopie Ihres Ankündigungsschreibens zusammen auf und reichen Sie alles gemeinsam bei der Kasse ein. Kommt dann doch noch eine Ablehnung, haben Sie einen Monat ab Bekanntgabe des Bescheids Zeit für den Widerspruch. Für die Fristwahrung genügt ein Satz. Die Begründung dürfen Sie nachreichen.
Warum die Kassen darauf setzen, dass Sie aufgeben
Nach der alten Rechtsprechung war eine versäumte Frist für die Kasse teuer. Sie musste liefern, notfalls auch etwas, das sie für unnötig hielt. Seit 2020 ist das anders. Die Kasse riskiert nur noch eine Rechnung, die jemand tatsächlich vorgestreckt und eingereicht hat. Das passiert selten. Aus einer Sanktion ist ein kalkulierbares Restrisiko geworden.
Für Sie hat diese Verschiebung eine unbequeme Konsequenz. Die Frist arbeitet nicht mehr für Sie, während Sie warten. Sie arbeitet nur noch für die, die die Reihenfolge kennen und einhalten. Wer wartet, verliert das Fenster. Ein zu früher Kauf zerstört es ebenso.
Trennen Sie deshalb, was Geld kostet, von dem, was nichts kostet. Die Selbstbeschaffung ist ein echtes finanzielles Risiko: Stellt sich später heraus, dass Sie nicht gutgläubig waren, bleiben die Kosten bei Ihnen. Bevor Sie mehrere tausend Euro einsetzen, lassen Sie den Fall von einer unabhängigen Stelle prüfen, etwa bei einem Sozialverband oder bei einer Ergänzenden unabhängigen Teilhabeberatung (kostenlose Beratungsstellen für Menschen mit Behinderung, kurz EUTB). Die drei Schritte davor kosten Sie dagegen nichts als Papier und Porto: die Frist berechnen, ihren Ablauf schriftlich anzeigen, einer Ablehnung fristgerecht widersprechen. Sie entscheiden darüber, ob die Tür überhaupt offen bleibt.
Häufige Fragen zur Genehmigungsfiktion
Die Kasse hat mir geschrieben, sie brauche noch etwas Zeit. Ist die Frist damit gestoppt?
Nur, wenn das Schreiben rechtzeitig da war und einen Grund nennt. Das Gesetz verlangt eine Mitteilung „unter Darlegung der Gründe“. Ein Standardschreiben, das lediglich Bearbeitung ankündigt, ohne zu sagen, woran es hakt, erfüllt das nicht. Bei Teilhabeleistungen ist die Anforderung noch strenger: Dort muss die Kasse auf den Tag genau nennen, bis wann sie entscheidet. Fehlt dieses Datum, läuft die Zwei-Monats-Frist weiter.
Ich kann die Leistung nicht vorstrecken. Bringt mir die Genehmigungsfiktion dann überhaupt etwas?
Der Erstattungsanspruch setzt Kosten voraus, die tatsächlich entstanden sind. Genau daran entzündet sich die Kritik an der Rechtsprechungsänderung. Ihnen bleibt der Druckweg: Fristablauf schriftlich anzeigen, einer Ablehnung fristgerecht widersprechen und bei dringendem Bedarf einen Eilantrag beim Sozialgericht stellen. Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist für Sie kostenfrei und auch ohne Anwalt möglich.
Kann die Kasse eine eingetretene Genehmigungsfiktion nachträglich zurücknehmen?
Diese Frage war jahrelang der große Streitpunkt. Seit 2020 hat sie sich weitgehend erledigt. Weil die fingierte Genehmigung kein Verwaltungsakt ist, gibt es nichts, was die Kasse zurücknehmen könnte. Ein Schreiben mit dem Betreff „Rücknahme der Genehmigung“ ist rechtlich bedeutungslos. Worauf es ankommt, ist allein der Ablehnungsbescheid und die Frage, ob Sie ihm widersprechen.
Gilt die Genehmigungsfiktion auch für Anträge bei der Pflegekasse?
Die Pflegeversicherung hat eigene Fristen und eigene Sanktionen, die von den hier beschriebenen abweichen. Wer einen Pflegegrad oder eine Wohnumfeldverbesserung beantragt hat, findet die maßgeblichen Regeln nicht im Krankenversicherungsrecht, sondern im Recht der Pflegeversicherung. Übertragen Sie die Drei-Wochen-Logik nicht ungeprüft auf Anträge bei der Pflegekasse.
Quellen
Bundessozialgericht: Urteil vom 26. Mai 2020, Aktenzeichen B 1 KR 9/18 R, sowie Pressemitteilung Nr. 10/2020
Bundessozialgericht: Urteil vom 10. März 2022, Aktenzeichen B 1 KR 6/21 R
Bundessozialgericht: Urteil vom 15. März 2018, Aktenzeichen B 3 KR 18/17 R
Fünftes Buch Sozialgesetzbuch: § 13 Absatz 3a
Neuntes Buch Sozialgesetzbuch: § 18
Sozialgerichtsgesetz: § 84
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Sebastian Dorn ist Fachredakteur mit Schwerpunkt Sozialrecht, schreibt seit 2024 für gegen-hartz.de und produziert Videos für gegen-hartz.TV. Seine thematischen Schwerpunkte sind Renten-, Schwerbehinderten- und Bürgergeldrecht. Bereits zuvor war er über viele Jahre ehrenamtlich in der Sozialberatung aktiv und begleitete Leistungsberechtigte bei Anträgen, Widersprüchen und Klagen – diese Praxiserfahrung prägt heute seine journalistische Arbeit.
