Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hat einer Krankenkasse deutlich widersprochen, die einem freiwillig versicherten Selbstständigen den Krankengeld-Schutz nach einer Gewerbeabmeldung entziehen wollte. Das Gericht stellte klar, dass der gesetzliche Krankengeldanspruch aus der Wahlerklärung nicht einfach über Satzungsregeln der Kasse beendet werden kann.
Inhaltsverzeichnis
Darum ging es
Im Kern geht es um eine für viele freiwillig versicherte Selbstständige wichtige Frage: Bleibt der gewählte Krankengeldschutz bestehen, wenn sich die berufliche Situation ändert. Das LSG sagte hier klar: Ja, jedenfalls endet dieser Schutz nicht automatisch wegen satzungsrechtlicher Beendigungsregeln für Wahltarife.
Der Kläger war seit 1999 als hauptberuflich selbstständig Erwerbstätiger freiwilliges Mitglied der Krankenkasse. Aufgrund einer Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V hatte seine Mitgliedschaft seit dem 1. August 2009 einen Krankengeldanspruch ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit umfasst.
Erkrankung und Beginn der Arbeitsunfähigkeit
Ab dem 10. Januar war der Kläger arbeitsunfähig erkrankt. Als Diagnosen wurden eine mittelgradige depressive Episode sowie eine somatoforme und phobische Störung genannt.
Am 3. Februar meldete der Kläger sein Gewerbe bei der Verbandsgemeinde rückwirkend zum 31. Dezember ab. Nach seinen Angaben erfolgte dies aus persönlichen und familiären Gründen im Zusammenhang mit Erbfolge, Verkauf oder Verpachtung.
Warum der Kläger trotzdem Krankengeld beanspruchte
Der Kläger machte geltend, dass die Erkrankung ihn daran gehindert habe, neue Aufträge zu übernehmen und Mitarbeiter anzuleiten. Dadurch seien keine neuen Umsätze mehr erzielt worden, was nach seiner Darstellung den krankheitsbedingten Verdienstausfall auslöste.
Zur Begründung legte der Kläger betriebswirtschaftliche Unterlagen vor und erläuterte, warum trotz einzelner Umsätze insgesamt ein negatives Ergebnis entstanden sei. Er erklärte, dass verbliebene Umsätze vor allem aus Altaufträgen und nachträglich eingegangenen Forderungen stammten, nicht aus neuer aktiver Geschäftsentwicklung.
Die erste Entscheidung der Krankenkasse
Mit Bescheid vom 5. Mai teilte die Krankenkasse dem Kläger mit, sein Versicherungsschutz als hauptberuflich Selbstständiger mit Anspruch auf Krankengeld habe wegen der Gewerbeabmeldung zum 31. Dezember geendet. Kurz darauf lehnte sie mit weiterem Bescheid auch Krankengeld für die Arbeitsunfähigkeit ab dem 10. Januar ab.
Widerspruch des Klägers gegen beide Bescheide
Der Kläger legte gegen beide Entscheidungen Widerspruch ein. Er betonte, dass die Gewerbeabmeldung erst nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erfolgt sei und im Jahr weiterhin Tätigkeiten im Rahmen der Abwicklung des Betriebs angefallen seien.
Fortbestehende Tätigkeit in der Abwicklung
Nach dem Vortrag des Klägers umfasste dies unter anderem die Klärung von Verträgen mit Subunternehmen, Rechnungsbearbeitung, Zahlungsabwicklung und das Erstellen von Ausgangsrechnungen. Zusätzlich verwies er darauf, dass bei einer anderen Verbandsgemeinde noch ein Gewerbe angemeldet gewesen sei.
Streitpunkt im Verfahren
Im gerichtlichen Verfahren ging es zunächst nicht unmittelbar um die Auszahlung des Krankengeldes, sondern um die vorgelagerte Frage des Versicherungsschutzes mit Krankengeldanspruch. Genau diese Trennung wurde später auch vom Gericht besonders hervorgehoben.
Die Satzungsregel, auf die sich die Krankenkasse stützte
Die Krankenkasse berief sich auf eine Satzungsbestimmung zu einem „Krankengeld-Wahltarif“. Danach sollte der Tarif automatisch enden, wenn der Versicherte nicht mehr zum dort definierten Personenkreis hauptberuflich Selbstständiger gehört.
Warum das Sozialgericht Trier dem Kläger Recht gab
Das Sozialgericht Trier hob den Bescheid der Krankenkasse auf und stellte fest, dass der Kläger über den 1. Januar hinaus weiter freiwillig mit Krankengeldanspruch versichert war. Es sah die Rechtsauffassung der Kasse als fehlerhaft an und trennte sauber zwischen Versicherungsschutz und konkretem Krankengeldanspruch.
Berufung der Krankenkasse zum LSG
Die Krankenkasse ging gegen das Urteil in Berufung. Sie argumentierte unter anderem, bei freiwillig Versicherten sei für den Krankengeldanspruch der Entstehungszeitpunkt maßgeblich, hier also der 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit, und zu diesem Zeitpunkt habe wegen der Gewerbeabmeldung kein Schutz mehr bestanden.
Ein weiterer Einwand der Krankenkasse
Zusätzlich bestritt die Krankenkasse, dass der Kläger ab Januar 2014 überhaupt noch hauptberuflich selbstständig tätig gewesen sei. Sie verwies auf die rückwirkende Gewerbeabmeldung, die Abmeldung der Arbeitnehmer und die aus ihrer Sicht nur noch untergeordneten Restarbeiten im Rahmen der Abwicklung.
Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz wies die Berufung der Krankenkasse zurück. Damit bestätigte es das Urteil des Sozialgerichts Trier und stellte nochmals klar, dass die Bescheide der Krankenkasse rechtswidrig waren.
Warum die Klage zulässig war
Das Gericht hielt die Kombination aus Anfechtungs- und Feststellungsklage für zulässig. Entscheidend war, dass der Kläger nicht nur eine abstrakte Rechtsfrage klären lassen wollte, sondern ein eigenständiges Recht aus seiner Mitgliedschaft, nämlich den Versicherungsschutz mit Anspruch auf Krankengeld.
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Der entscheidende Rechtsgedanke des LSG
Das LSG stellte heraus, dass das Gesetz keinen eigenständigen Beendigungstatbestand für den Krankengeldschutz aus der Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V enthält. Daher endet dieser Schutz grundsätzlich nur mit der freiwilligen Mitgliedschaft selbst, also nach den gesetzlichen Beendigungsgründen des § 191 SGB V.
Nach Auffassung des Gerichts war der Versicherungsschutz des Klägers gerade kein satzungsrechtlicher „Krankengeld-Wahltarif“ im Sinne der Satzungsnorm der Krankenkasse. Vielmehr handelte es sich um den gesetzlichen Krankengeldanspruch, der durch Wahlerklärung eröffnet wird und rechtlich von den zusätzlichen Wahltarifen nach § 53 Abs. 6 SGB V zu unterscheiden ist.
Genau daraus folgt der Leitsatz des Urteils: Satzungsrechtliche Beendigungsgründe für Krankengeld-Wahltarife gelten nicht für den gesetzlichen Krankengeldschutz nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Eine Krankenkasse kann also nicht per Satzung einen gesetzlichen Anspruchsschutz verkürzen, wenn es dafür keine gesetzliche Ermächtigung gibt.
Das Gericht hat ausdrücklich entschieden, dass der Versicherungsschutz mit Krankengeldanspruch nicht allein wegen der Gewerbeabmeldung entfiel. Für den Fortbestand dieses Schutzes kam es deshalb auch nicht darauf an, ob der Kläger nach dem 31. Dezember 2013 noch hauptberuflich selbstständig tätig war.
Zugangsvoraussetzungen sind nicht laufende Beendigungsgründe
Besonders wichtig ist die Aussage des LSG, dass § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V nur die Zugangsvoraussetzungen für die Wahl des Krankengeldschutzes regelt. Daraus folgt nach Ansicht des Gerichts gerade nicht, dass diese Voraussetzungen dauerhaft fortlaufend überprüft werden müssten und beim Wegfall automatisch der Schutz endet.
Das Gericht verwies außerdem darauf, dass die Krankenkasse durch die Berechnungsvorschriften des § 47 SGB V geschützt ist. Wenn kein regelmäßiges Arbeitseinkommen mehr erzielt wird, kann ein dem Grunde nach bestehender Krankengeldanspruch der Höhe nach auch mit null anzusetzen sein.
Warum das für Selbstständige wichtig ist
Diese Unterscheidung schützt freiwillig versicherte Selbstständige vor einem abrupten Verlust des Versicherungsschutzes in Umbruchsituationen. Gerade bei Krankheit, Betriebsabwicklung oder wirtschaftlichen Krisen wäre ein automatisches Wegbrechen des Krankengeldschutzes besonders problematisch.
Die Krankenkasse hatte zusätzlich eingewandt, der Kläger beziehe seit Februar 2014 Leistungen aus einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung. Das LSG ließ dieses Argument nicht gelten, weil es dafür keine Rechtsgrundlage für den Wegfall des Krankengeld-Versicherungsschutzes sah.
Was das LSG bewusst offengelassen hat
Das Gericht betonte vorsorglich, dass es in diesem Verfahren nur um den Versicherungsschutz dem Grunde nach ging. Ob und in welcher Höhe dem Kläger konkret Krankengeld wegen der Arbeitsunfähigkeit ab dem 10. Januar 2014 zusteht, sollte in einem anderen Rechtsbehelfsverfahren gegen den Ablehnungsbescheid geklärt werden.
Was Betroffene aus dem Urteil mitnehmen können
Für freiwillig versicherte Selbstständige ist das Urteil ein starkes Signal gegen vorschnelle Ablehnungen durch Krankenkassen. Wer eine Wahlerklärung zum gesetzlichen Krankengeldschutz abgegeben hat, sollte sich bei ablehnenden Bescheiden genau ansehen, ob die Kasse unzulässig Satzungsregeln auf den gesetzlichen Anspruch überträgt.
FAQ: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Verliert ein freiwillig versicherter Selbstständiger den Krankengeldschutz automatisch mit einer Gewerbeabmeldung?
Nein, nach diesem Urteil jedenfalls nicht automatisch. Das LSG Rheinland-Pfalz hat entschieden, dass der gesetzliche Krankengeldschutz aus der Wahlerklärung nicht durch satzungsrechtliche Beendigungsgründe für Wahltarife beendet wird.
Was war im Verfahren genau Streitgegenstand?
Gestritten wurde über den Fortbestand des Versicherungsschutzes mit Anspruch auf Krankengeld, nicht unmittelbar über die Auszahlung des Krankengeldes. Das Gericht hat diese Trennung ausdrücklich betont.
Warum konnte sich die Krankenkasse nicht auf ihre Satzung berufen?
Weil der Kläger keinen satzungsrechtlichen Krankengeld-Wahltarif nach § 53 Abs. 6 SGB V hatte, sondern den gesetzlichen Krankengeldschutz aufgrund einer Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Für diesen gesetzlichen Schutz hielt das Gericht die Satzungsregel zur Tarifbeendigung für nicht anwendbar.
Spielt es eine Rolle, ob die selbstständige Tätigkeit später eingeschränkt oder beendet wurde?
Für den Fortbestand des Versicherungsschutzes nach diesem Urteil nicht in der Weise, wie die Krankenkasse es angenommen hat. Das Gericht stellte klar, dass die gesetzlichen Zugangsvoraussetzungen nicht automatisch zu fortlaufenden Beendigungsgründen werden.
Schließen Leistungen aus einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung den Krankengeldschutz aus?
Nein, jedenfalls nicht automatisch. Das LSG hat dafür im vorliegenden Fall keine Rechtsgrundlage gesehen.
Fazit
Das Urteil ist eine deutliche Niederlage für die Krankenkasse und stärkt freiwillig versicherte Selbstständige mit gewähltem Krankengeldschutz. Krankenkassen können den gesetzlichen Krankengeldschutz nicht einfach wie einen satzungsrechtlichen Wahltarif behandeln und über Satzungsregeln beenden.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
