101 Jahre alt, Pflegegrad 3 anerkannt – und trotzdem bleibt das Pflegegeld aus: Der Fall eines Rentners aus Dessau-Roßlau zeigt, wie schnell häusliche Pflege zum Streit mit der Pflegekasse werden kann. Dabei geht es um eine Frage, die viele Betroffene betrifft: Wer stellt die notwendige Hilfe tatsächlich sicher?
Ein anerkannter Pflegegrad allein garantiert die Geldleistung nicht. Ebenso wenig darf eine Pflegekasse jedoch zusätzliche Hürden erfinden und funktionierende Unterstützung durch Freunde oder Nachbarn einfach übergehen.
Pflegegrad bestätigt, Pflegegeld eingestellt
Walter Krieg bekommt seit Ende Mai kein Pflegegeld mehr von der AOK Sachsen-Anhalt. Dabei sei sein Pflegegrad 3 bei einer erneuten Begutachtung während eines Krankenhausaufenthalts im Frühjahr bestätigt worden.
Hinter dem Streit steht offenbar eine veränderte Versorgung: Der bisher helfende Neffe steht nicht mehr zur Verfügung, ein Freund unterstützt den Rentner dagegen täglich. Dieser möchte laut Bericht nicht als offizielle Pflegeperson auftreten.
Die Pflegekasse verwies den 101-Jährigen auf einen professionellen Pflegedienst und wies seinen Widerspruch zurück. Gegenüber der Zeitung “BILD” kündigte sie eine erneute Prüfung an; deren Ergebnis geht aus den ausgewerteten Berichten nicht hervor.
Pflegegeld setzt eine gesicherte Versorgung voraus
Nach § 37 Absatz 1 SGB XI können Menschen mit Pflegegrad 2 bis 5 Pflegegeld für selbst organisierte Hilfe erhalten. Voraussetzung ist, dass die erforderliche Pflege, Betreuung und Unterstützung im Haushalt in geeigneter Weise sichergestellt wird.
Der Pflegegrad beschreibt die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und Fähigkeiten, das Pflegegeld finanziert eine bestimmte Form der Versorgung. Deshalb kann der Geldanspruch entfallen, obwohl der Hilfebedarf und damit der Pflegegrad fortbestehen.
Fällt die bisherige Unterstützung weg, muss geklärt werden, wie die notwendigen Hilfen künftig erbracht werden. Ein täglicher Besuch kann ausreichen, wenn er den Bedarf abdeckt; bloßes Vorbeischauen genügt dagegen nicht, wenn etwa notwendige Hilfe beim Waschen oder Anziehen ausbleibt.
Eine offiziell benannte Pflegeperson ist keine zusätzliche Anspruchsvoraussetzung
Das Pflegegeld ist nicht auf Familienpflege beschränkt: Auch Freunde, Nachbarn und andere ehrenamtlich Helfende können die Versorgung übernehmen. Ebenso kann sich die Unterstützung auf mehrere Menschen verteilen.
Die Bürgerbeauftragte für soziale Angelegenheiten Schleswig-Holsteins hat in ihrem Tätigkeitsbericht 2024, Drucksache 20/3561, Seite 50 ausdrücklich beanstandet, dass Pflegekassen Zahlungen von der genauen Benennung einer Pflegeperson abhängig machten.
Sie schildert eine Betroffene, die ihre Versorgung mit wechselnden Helfern organisierte und erst nach wiederholtem Einschreiten die ausstehenden Leistungen erhielt.
Für den Fall des 101-Jährigen folgt daraus: Allein die Weigerung seines Freundes, offiziell als Pflegeperson aufzutreten, beantwortet die Frage nach dem Pflegegeld nicht. Geprüft werden muss, ob die tatsächlich geleistete Hilfe die Versorgung sichert.
Auch die häufig genannten zehn Wochenstunden sind keine allgemeine Mindestgrenze für Pflegegeld. Diese zeitliche Voraussetzung betrifft nach § 19 SGB XI Leistungen zur sozialen Sicherung der pflegenden Person, für die weitere Bedingungen gelten.
Wer noch selbstständig ist, verliert deshalb nicht seinen Anspruch
Dass ein alter Mensch allein wohnt, seinen Interessen nachgeht oder einzelne Verrichtungen selbst erledigt, schließt Pflegebedürftigkeit nicht aus. Aus solchen Beobachtungen lässt sich nicht ohne Weiteres ableiten, ob er bei anderen Tätigkeiten regelmäßig Unterstützung benötigt.
§ 2 SGB XI verpflichtet die Pflegeversicherung ausdrücklich dazu, ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu unterstützen. Verbliebene Fähigkeiten zu nutzen, darf daher nicht pauschal zum Argument gegen notwendige Hilfe werden.
Umgekehrt ersetzt der Wunsch nach einem selbstbestimmten Alltag keine fehlende Versorgung. Die Pflegekasse muss den konkreten Hilfebedarf und die vorhandene Unterstützung zusammen betrachten.
Die Pflegekasse muss einen Zahlungsstopp nachvollziehbar begründen
Wird eine laufende Bewilligung wegen veränderter Verhältnisse aufgehoben, muss dafür eine rechtlich erhebliche Änderung vorliegen; hierfür kommt insbesondere § 48 SGB X in Betracht. Der Ausfall eines bisherigen Helfers rechtfertigt nicht automatisch die Einstellung, wenn andere Menschen die benötigte Unterstützung übernehmen.
Ein belastender Bescheid muss nach § 35 SGB X grundsätzlich die tatsächlichen und rechtlichen Gründe erkennen lassen. Vor einem Eingriff in bestehende Rechte ist nach § 24 SGB X regelmäßig Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
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Betroffene sollten deshalb konkret erläutern, welche Hilfen sie benötigen und wie diese im Alltag organisiert sind. Eine kurze Darstellung der Aufgaben und Häufigkeit der Unterstützung kann helfen, pauschale Zweifel an der Versorgung zu widerlegen.
Ein Pflegedienst bedeutet nicht automatisch null Euro Pflegegeld
Deckt private Hilfe nur einen Teil des Bedarfs, kommt eine Kombination aus Pflegedienst und anteiligem Pflegegeld infrage. Nach § 38 SGB XI sinkt das Pflegegeld um den Prozentsatz, zu dem das verfügbare Sachleistungsbudget genutzt wird.
Bei Pflegegrad 3 beträgt das volle Pflegegeld derzeit 599 Euro monatlich, für ambulante Pflegesachleistungen stehen nach § 36 SGB XI bis zu 1.497 Euro zur Verfügung. Diese Beträge werden bei einer Kombination anteilig berechnet und nicht vollständig nebeneinander gewährt.
| Genutzter Anteil des Sachleistungsbudgets | Abgerechnete Pflegesachleistungen im Monat | Verbleibendes Pflegegeld im Monat |
|---|---|---|
| 0 Prozent | 0,00 Euro | 599,00 Euro |
| 25 Prozent | 374,25 Euro | 449,25 Euro |
| 50 Prozent | 748,50 Euro | 299,50 Euro |
| 100 Prozent | 1.497,00 Euro | 0,00 Euro |
Unterstellt sind ein voller Anspruchsmonat, eine gesicherte Versorgung und keine weiteren Kürzungsgründe. Die Tabelle enthält Rechenbeispiele und sagt nicht aus, wie viele Pflegeeinsätze die jeweiligen Beträge finanzieren.
Gerade wenn ein Freund weiter helfen möchte, aber bestimmte Aufgaben nicht übernehmen kann, sollte diese Möglichkeit geprüft werden. Die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI soll dabei unterstützen, den Bedarf zu erfassen und einen passenden Versorgungsplan zu entwickeln.
Beratungsbesuche sind eine weitere Voraussetzung
Wer bei Pflegegrad 3 ausschließlich Pflegegeld bezieht, muss einmal pro Halbjahr einen Beratungseinsatz abrufen. Wird die vorgeschriebene Beratung nicht wahrgenommen, ist das Pflegegeld nach § 37 Absatz 6 SGB XI angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen.
Diese Pflicht besteht unabhängig davon, ob Angehörige oder Freunde die Pflege übernehmen. Gegen-hartz.de erläutert, wie fehlende Beratungsnachweise das Pflegegeld gefährden können.
Nach dem Bescheid laufen kurze Fristen
Gegen einen Einstellungsbescheid kann grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch eingelegt werden. Nach einem ablehnenden Widerspruchsbescheid beträgt die Klagefrist beim Sozialgericht regelmäßig ebenfalls einen Monat; die Ankündigung einer erneuten Prüfung sollte niemand als sichere Fristverlängerung behandeln.
Durch Akteneinsicht nach § 25 SGB X lässt sich feststellen, auf welche Unterlagen die Pflegekasse ihre Entscheidung stützt. Gutachten und Beratungsunterlagen können zeigen, ob tatsächlich Versorgungslücken festgestellt wurden oder lediglich Angaben zur Organisation der Hilfe fehlen.
Gefährdet der Zahlungsstopp die notwendige Versorgung, kommt zusätzlich gerichtlicher Eilrechtsschutz nach § 86b SGG infrage. Für Versicherte fallen in solchen sozialgerichtlichen Verfahren grundsätzlich keine Gerichtsgebühren an; mögliche eigene Anwaltskosten sind davon zu unterscheiden.
Pflegekassen müssen an einer tragfähigen Lösung mitarbeiten
Ohne Kenntnis des vollständigen Bescheids und der Pflegeunterlagen lässt sich nicht abschließend beurteilen, ob die Entscheidung im Fall Walter Krieg rechtmäßig war. Der Bericht ist deshalb kein Beleg dafür, dass Pflegegeld allein wegen eines besonders selbstständigen Alltags gestrichen werden dürfte.
Der Fall zeigt aber, wie wenig ein pauschaler Verweis auf einen Pflegedienst hilft, wenn ein Mensch seine Versorgung mit vertrauten Personen organisieren möchte. Eine Pflegekasse sollte erklären, welche Hilfe fehlt, und ihre Beratung dafür einsetzen, diese Lücke zu schließen.
Fragen und Antworten zum Pflegegeld
Kann Pflegegeld trotz anerkanntem Pflegegrad 3 entfallen?
Ja, wenn die zusätzlichen Voraussetzungen für diese Geldleistung nicht erfüllt sind, etwa weil die notwendige häusliche Versorgung nicht gesichert ist. Der anerkannte Pflegegrad entfällt dadurch nicht automatisch.
Muss die Pflege durch ein Familienmitglied erfolgen?
Nein, auch Freunde, Nachbarn und andere ehrenamtlich Helfende können unterstützen. Die benötigte Hilfe darf auf mehrere Personen verteilt werden.
Darf die Kasse eine offiziell benannte Pflegeperson verlangen?
Die Benennung einer bestimmten Pflegeperson ist keine eigenständige Voraussetzung für den Pflegegeldanspruch. Die Pflegekasse darf aber prüfen, ob die notwendige Versorgung tatsächlich funktioniert.
Wird das Pflegegeld direkt an den Helfer ausgezahlt?
Grundsätzlich erhält die pflegebedürftige Person das Pflegegeld. Sie kann es beispielsweise als Anerkennung an Menschen weitergeben, die sie versorgen.
Bleibt Pflegegeld übrig, wenn ein Pflegedienst hinzukommt?
Bei einer Kombinationsleistung kann ein anteiliger Geldanspruch bestehen bleiben. Werden beispielsweise 25 Prozent des Sachleistungsbudgets genutzt, verbleiben 75 Prozent des vollen Pflegegeldes.
Was ist nach einer Einstellung der Zahlung zu tun?
Betroffene sollten den Bescheid prüfen, die Versorgung nachvollziehbar darstellen und die regelmäßig einmonatige Widerspruchsfrist beachten. Wurde der Widerspruch bereits zurückgewiesen, läuft grundsätzlich eine einmonatige Klagefrist ab Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
