Herr M. ist 74 Jahre alt, hat eine chronische Schmerzerkrankung und kann sich kaum noch allein bewegen. Sein Gutachten des Medizinischen Dienstes ergibt 46 Gesamtpunkte – anderthalb Punkte unter der Schwelle von 47,5 für Pflegegrad 3. Die Folge: 252 Euro weniger Pflegegeld im Monat, 701 Euro weniger Sachleistungen.
Im Gutachten steht beim Waschen des Oberkörpers „überwiegend selbstständig”. Laut Pflegetagebuch seiner Frau braucht er bei jeder Körperpflege Hilfe – Rücken, Füße, Intimbereich kann er nicht mehr selbst erreichen. Ein einziger falsch bewerteter Punkt im gewichtigsten Modul, und der Pflegegrad kippt.
Das passiert nicht selten. Allein 2022 erstellte der Medizinische Dienst bundesweit rund 185.000 Widerspruchsgutachten – bei 29 Prozent davon war der ursprüngliche Pflegegrad falsch. In beratenen Fällen liegt die Erfolgsquote bei bis zu 50 Prozent.
Und die Zahl der Begutachtungen steigt: 2024 waren es bereits rund 3,1 Millionen. Wer versteht, wie die Punktevergabe funktioniert und wo das System regelmäßig zu niedrig bewertet, kann sein Gutachten gezielt auseinandernehmen.
Inhaltsverzeichnis
So funktioniert das Punktesystem
Seit 2017 prüft der Gutachter nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA) die Selbstständigkeit in sechs Modulen nach § 15 Abs. 2 SGB XI. Für jedes Modul werden Rohpunkte vergeben, die unterschiedlich gewichtet in eine Gesamtpunktzahl einfließen. Modul 4 – Selbstversorgung – dominiert mit 40 Prozent.
Die übrigen fünf Module teilen sich die restlichen 60 Prozent: Mobilität bringt 10 Prozent, krankheits- und therapiebedingte Anforderungen 20 Prozent, Alltagsgestaltung und soziale Kontakte 15 Prozent. Die Module Kognition (Modul 2) und Verhalten (Modul 3) werden getrennt bewertet, fließen aber nur alternativ ein – es zählt das höhere Ergebnis, mit maximal 15 Prozent.
Die Gesamtpunktzahl entscheidet über den Pflegegrad: Ab 12,5 Punkten Pflegegrad 1, ab 27 Pflegegrad 2, ab 47,5 Pflegegrad 3, ab 70 Pflegegrad 4, ab 90 Pflegegrad 5. Kein Ermessensspielraum, keine Härtefallklausel.
Die praktische Konsequenz dieser Gewichtung: Ein falscher Punkt in Modul 4 wiegt schwerer als drei falsche Punkte in Modul 1. Und wer gleichzeitig kognitive Defizite und Verhaltensauffälligkeiten hat – wie viele Menschen mit Demenz –, bekommt für beides zusammen trotzdem höchstens 15 Prozent Gewichtung. Das ist eine eingebaute Benachteiligung.
Wenige Punkte, Hunderte Euro Differenz
Pflegegrad 2 bedeutet 347 Euro Pflegegeld monatlich und 796 Euro Sachleistungen. Pflegegrad 3 bringt 599 Euro Pflegegeld und 1.497 Euro Sachleistungen. Die Differenz beim Pflegegeld: 252 Euro im Monat, 3.024 Euro im Jahr. Konkret heißt das: Der ambulante Pflegedienst kommt dreimal die Woche statt fünfmal.
Die Zuzahlung für Medikamente wird zur Belastung. Die Tochter reduziert ihre Arbeitszeit, weil das Geld für professionelle Hilfe nicht reicht. Zwischen Pflegegrad 3 und 4 beträgt die Differenz beim Pflegegeld weitere 201 Euro monatlich, bei den Sachleistungen 362 Euro. Alle Beträge gelten seit dem 1. Januar 2025 und wurden für 2026 nicht angepasst.
Modul 4 – wo ein Punkt über den Pflegegrad entscheidet
Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen, Trinken, Toilettengang – jeder dieser Bereiche wird einzeln bewertet, mit einer vierstufigen Skala von „selbstständig” bis „unselbstständig”. Wegen der 40-Prozent-Gewichtung schlägt jeder Punkt hier massiv auf die Gesamtpunktzahl durch.
Der Fall Herr M. zeigt das Muster, das in Tausenden Gutachten wiederkehrt. Der Gutachter fragt nach der Körperpflege. Herr M. zeigt, dass er sich Gesicht und Zähne noch selbst versorgen kann. Der Gutachter notiert „überwiegend selbstständig”.
Was im Gutachten nicht steht: Herr M. kann die Arme nicht über Schulterhöhe heben. Seine Frau wäscht ihm jeden Morgen Rücken, Füße und Intimbereich – laut Pflegetagebuch 25 Minuten tägliche Hilfe. Der korrekte Eintrag wäre „überwiegend unselbstständig”. Die Differenz: mehrere Rohpunkte in Modul 4, die bei 40 Prozent Gewichtung den Ausschlag für Pflegegrad 3 gegeben hätten.
Ähnlich problematisch: Wer noch selbst zum Mund führen kann, aber beim Essen beaufsichtigt, motiviert und bei der Portionierung unterstützt werden muss, bekommt häufig zu wenig Punkte. Das Bundessozialgericht hat am 12. Dezember 2024 (Az. B 3 P 9/23 R) klargestellt: Die Überwachung und Motivation bei der Nahrungsaufnahme zählt als Hilfebedarf in Modul 4 – auch dann, wenn derselbe Bedarf gleichzeitig in Modul 5 erfasst wird.
Diese Doppelzuordnung ist seit der Entscheidung höchstrichterlich geboten. Die Konsequenz: Jedes Pflegetagebuch muss die Selbstversorgung nach Teilbereichen aufschlüsseln – nicht „Hilfe bei der Körperpflege”, sondern getrennt nach Rücken, Füße, Intimbereich, Oberkörper.
Modul 5 – die Rechenaufgabe, die Gutachter regelmäßig falsch lösen
Modul 5 bewertet den Therapieaufwand und fließt mit 20 Prozent ein. Die Punktevergabe hängt von der Häufigkeit der Maßnahmen ab – und genau hier liegt die Fehlerquelle. Wöchentliche Maßnahmen werden mit dem Faktor 8,6 in Tageswerte umgerechnet, monatliche mit dem Faktor 2, zeitlich ausgedehnte Termine zählen doppelt.
Diese Umrechnung nach Anlage 2 zu § 15 SGB XI ist komplex, und Gutachter scheitern regelmäßig daran, weil sie primär nach täglichen Verrichtungen fragen. Wer dreimal pro Woche zur Physiotherapie fährt, wöchentlich zum Wundmanagement und monatlich zum Facharzt muss, hat einen erheblichen Therapieaufwand – der im Gutachten oft mit zu wenig Punkten steht.
Verschärft wird das Problem durch falsche Modulzuordnung. Gutachter ordnen Pflegebedarf häufig nur einem Modul zu – etwa die Insulingabe ausschließlich Modul 5. Wer aber Insulin spritzt und gleichzeitig beim Essen überwacht werden muss, hat Bedarf in Modul 5 und in Modul 4.
Wer sich aus Angst gegen den Katheter- oder Sensorwechsel wehrt, hat zusätzlich Bedarf in Modul 3. Das BSG hat am 12. Dezember 2024 in mehreren Verfahren (Az. B 3 P 9/23 R, B 3 P 2/24 R, B 3 P 7/23 R) die Doppelzuordnung bestätigt, die bei Modul 4 bereits beschrieben wurde: Pflegebedarf muss in allen Modulen berücksichtigt werden, in denen er tatsächlich anfällt.
Module 2, 3 und 6 – was der Gutachter in 60 Minuten nicht sieht
Module 2 und 3 – Kognition und Verhalten: Der Gutachter kommt für 45 bis 60 Minuten. Bei Demenzerkrankungen ist das ein strukturelles Problem. Viele Betroffene zeigen im Gespräch sogenanntes Fassadenverhalten – sie wirken orientiert, antworten höflich und funktionieren für die Dauer des Besuchs. Zwei Stunden später wissen sie nicht mehr, ob sie gegessen haben.
Ein typisches Muster aus der Widerspruchspraxis: Eine 62-jährige Frau mit frontotemporaler Demenz ist körperlich fit, geht joggen. Aber sie ist impulsiv, aggressiv, hat kein Schamgefühl mehr und muss rund um die Uhr beaufsichtigt werden. Der Erstgutachter stuft sie auf Pflegegrad 2 ein – Begründung: „Körperlich selbstständig.” Die Verhaltensauffälligkeiten gingen in 60 Minuten unter. Erst nach einem Widerspruch mit vierwöchigem Pflegetagebuch und neurologischer Stellungnahme wurde korrigiert. Das BSG hat diesen blinden Fleck teilweise geschlossen: Abwehrverhalten bei pflegerischen Maßnahmen ist nach dem Urteil vom 12. Dezember 2024 (Az. B 3 P 2/24 R) in Modul 3 anzuerkennen – auch ohne eigenständige psychiatrische Diagnose.
Modul 6 – Alltagsgestaltung und soziale Kontakte: Das am meisten unterschätzte Modul. Es fließt mit 15 Prozent ein und bewertet, ob eine Person ihren Tag selbst strukturieren kann, Ruhephasen einhält, sich beschäftigt und soziale Kontakte pflegt.
Frau K. ist 81, hat eine mittelschwere Demenz und lebt allein. Im Gutachten steht bei Tagesstruktur „überwiegend selbstständig”. Die Realität: Ihre Tochter ruft dreimal täglich an – morgens, um sie ans Frühstück zu erinnern, mittags, um zu fragen, ob sie gegessen hat, abends, um sie ins Bett zu schicken. Ohne diese Anrufe sitzt Frau K. bis nach Mitternacht vor dem Fernseher, ohne zu essen.
Seit Monaten verlässt sie das Haus nicht mehr und nimmt keinen Besuch an. All das ist personelle Hilfe – Erinnerung, Motivation, Anleitung. Im Gutachten steht davon nichts, weil Frau K. dem Gutachter gesagt hat, sie komme „ganz gut allein zurecht”.
Genau das passiert in Tausenden Begutachtungen. Viele Pflegebedürftige beschönigen ihre Situation – aus Scham, falschem Stolz oder weil sie ihre Einschränkungen selbst nicht mehr wahrnehmen. Auch der Rückzug aus sozialen Kontakten ist eine bewertbare Beeinträchtigung, wird aber selten abgefragt.
Modul 6 bringt bei korrekter Bewertung bis zu 15 gewichtete Punkte. In Fällen wie dem von Frau K. liegt die Differenz zwischen Gutachter-Bewertung und tatsächlichem Bedarf regelmäßig im einstelligen Bereich – genug, um bei einer Gesamtpunktzahl knapp unter der Schwelle den nächsten Pflegegrad zu erreichen.
So rechnen Betroffene ihr Gutachten nach
Was alle diese Fälle gemeinsam haben: Die fehlenden Punkte stehen nicht im Gutachten – aber sie lassen sich nachträglich sichtbar machen.
Erster Schritt: Das vollständige Gutachten bei der Pflegekasse anfordern – darauf besteht ein Rechtsanspruch. Dann Modul für Modul durchgehen, die Bewertungsmaßstäbe aus Anlage 1 und 2 zu § 15 SGB XI als Referenz heranziehen und für jedes Einzelkriterium eine Gegenüberstellung erstellen: Was steht im Gutachten? Was sagt das Pflegetagebuch?
Bei Modul 5 die Umrechnung der wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen wie oben beschrieben nachvollziehen. Und überall prüfen, ob Pflegebedarf nur einem Modul zugeordnet wurde, obwohl er nach dem BSG-Urteil vom 12.12.2024 in mehrere Module gehört.
Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat nach Zustellung des Bescheids. Ein formloser Widerspruch reicht zunächst: „Hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom [Datum], Aktenzeichen [Az.], ein. Eine ausführliche Begründung reiche ich nach.”
Per Einschreiben mit Rückschein senden. Die Begründung – mit Pflegetagebuch, fachärztlichen Attesten und der Punkte-Gegenüberstellung – innerhalb einiger Wochen nachreichen. Kostenlose Unterstützung bieten Pflegestützpunkte, der VdK, der SoVD und andere Sozialverbände. Der Widerspruch selbst ist kostenfrei, ebenso ein späteres Klageverfahren vor dem Sozialgericht nach § 183 SGG.
Häufige Fragen zur Pflegegrad-Berechnung und zum Widerspruch
Kann der Pflegegrad durch den Widerspruch sinken?
In der Praxis kommt eine Herabstufung im Widerspruchsverfahren sehr selten vor. Der Zweitgutachter prüft in der Regel die beanstandeten Bereiche, nicht den gesamten Pflegegrad von Grund auf neu.
Was tun, wenn die Widerspruchsfrist verstrichen ist?
Fehlt im Bescheid die Rechtsmittelbelehrung, verlängert sich die Frist auf bis zu ein Jahr. Ist sie tatsächlich abgelaufen, bleibt der Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X – damit lässt sich ein bestandskräftiger Bescheid nachträglich korrigieren, wenn das Gutachten nachweislich von falschen Tatsachen ausgegangen ist. Alternativ kann nach mindestens sechs Monaten ein neuer Höherstufungsantrag gestellt werden.
Gilt das BSG-Urteil vom 12.12.2024 auch für Erwachsene?
Ja. Die Verfahren betrafen Kinder mit Diabetes und Mukoviszidose, aber die Rechtsgrundsätze stützen sich auf §§ 14 und 15 SGB XI, die für alle Pflegebedürftigen gelten. Im Widerspruch kann das Urteil unabhängig von Alter oder Diagnose als Argument herangezogen werden.
Kann ich den Gutachter ablehnen?
Ein generelles Ablehnungsrecht gibt es nicht. Betroffene können aber bei der Pflegekasse eine andere Person beantragen, wenn sachliche Gründe vorliegen. In jedem Fall besteht das Recht, eine Vertrauensperson bei der Begutachtung hinzuzuziehen – Angehörige, Pflegeberater oder Mitglieder eines Sozialverbands.
Quellen:
Bundessozialgericht: Urteil vom 12.12.2024, Az. B 3 P 9/23 R
Bundessozialgericht: Urteil vom 12.12.2024, Az. B 3 P 2/24 R
Medizinischer Dienst Bund: Stellungnahme zur Korrekturquote bei Pflegegutachten, 22.11.2023
Medizinischer Dienst Bund: 3,1 Millionen Pflegebegutachtungen 2024
Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungs-Richtlinien vom 21.08.2024
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Sebastian Dorn ist Fachredakteur mit Schwerpunkt Sozialrecht, schreibt seit 2024 für gegen-hartz.de und produziert Videos für gegen-hartz.TV. Seine thematischen Schwerpunkte sind Renten-, Schwerbehinderten- und Bürgergeldrecht. Bereits zuvor war er über viele Jahre ehrenamtlich in der Sozialberatung aktiv und begleitete Leistungsberechtigte bei Anträgen, Widersprüchen und Klagen – diese Praxiserfahrung prägt heute seine journalistische Arbeit.
