Wer über Wochen oder Monate Krankengeld bezieht, muss meist mit weniger Geld auskommen als zuvor. Gleichzeitig können sich gerade während einer längeren Erkrankung Zuzahlungen für Medikamente, Physiotherapie, Krankenhausaufenthalte oder andere Kassenleistungen häufen.
Gesetzlich Versicherte müssen diese Kosten jedoch nicht unbegrenzt selbst tragen. Wird die persönliche Belastungsgrenze erreicht, können sie sich für den Rest des Kalenderjahres von weiteren gesetzlichen Zuzahlungen befreien lassen.
Für Krankengeldbezieher lohnt sich die Prüfung besonders. Denn wenn die berücksichtigungsfähigen Einnahmen im Laufe des Jahres sinken, kann auch die persönliche Belastungsgrenze niedriger ausfallen als zunächst erwartet.
Bei zwei Prozent ist grundsätzlich Schluss
Die gesetzliche Regel steht in § 62 SGB V. Versicherte müssen innerhalb eines Kalenderjahres grundsätzlich höchstens zwei Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für gesetzliche Zuzahlungen aufbringen.
Für schwerwiegend chronisch kranke Versicherte, die die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, kann eine günstigere Grenze von einem Prozent gelten. Wer seine Belastungsgrenze erreicht, kann bei der Krankenkasse die Befreiung von weiteren Zuzahlungen für den Rest des Kalenderjahres beantragen.
Entscheidend ist dabei das Kalenderjahr. Eine Befreiung für 2026 bezieht sich deshalb auf die zu berücksichtigenden Einnahmen und Zuzahlungen des Jahres 2026.
Krankengeld kann die Belastungsgrenze verändern
Bei längerer Arbeitsunfähigkeit verändert sich die finanzielle Situation häufig mitten im Jahr. Zunächst wird möglicherweise noch Arbeitsentgelt gezahlt, anschließend folgt Krankengeld.
Auch Krankengeld gehört zu den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Dabei wird für diese Berechnung grundsätzlich der Bruttobetrag der Entgeltersatzleistung berücksichtigt, also der Zahlbetrag einschließlich gegebenenfalls vom Versicherten zu tragender Beitragsanteile.
Bei einem Wechsel vom Arbeitsentgelt ins Krankengeld sollte deshalb nicht einfach mit dem früheren Monatsverdienst für das gesamte Jahr weitergerechnet werden. Fallen die zu berücksichtigenden Jahreseinnahmen niedriger aus, sinkt grundsätzlich auch der Eurobetrag, den Versicherte bis zu ihrer persönlichen Belastungsgrenze selbst tragen müssen.
Wer nach Beginn des Krankengeldbezugs regelmäßig Zuzahlungen leistet, sollte seine Belastungsgrenze deshalb neu prüfen lassen.
Ein Prozent gilt nicht automatisch bei längerer Krankheit
Der Bezug von Krankengeld allein reicht nicht aus, um die Belastungsgrenze von zwei auf ein Prozent zu reduzieren. Auch eine Erkrankung, die mehrere Monate dauert, führt nicht automatisch zur günstigeren Chronikerregelung.
Nach der Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses muss grundsätzlich wegen derselben Krankheit mindestens ein Jahr lang wenigstens einmal pro Quartal eine ärztliche Behandlung erfolgt sein. Zusätzlich muss eines der vorgesehenen Kriterien erfüllt sein.
Das kann beispielsweise ein Pflegegrad 3, 4 oder 5 sein. Auch ein Grad der Behinderung beziehungsweise Grad der Schädigungsfolgen von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent kann die Voraussetzung erfüllen, wenn die jeweilige Beeinträchtigung zumindest auch durch die schwerwiegende Krankheit begründet ist.
Die Voraussetzung kann ebenfalls erfüllt sein, wenn eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich ist und ohne sie nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre.
§ 62 SGB V enthält darüber hinaus besondere Vorgaben zur Ein-Prozent-Grenze, unter anderem im Zusammenhang mit bestimmten Gesundheitsuntersuchungen und strukturierten Behandlungsprogrammen. Betroffene sollten deshalb bei ihrer Krankenkasse klären, ob die Voraussetzungen in ihrem konkreten Fall erfüllt sind und welcher Nachweis benötigt wird.
Nicht jede Gesundheitsausgabe zählt als Zuzahlung
Für die Belastungsgrenze zählt nicht automatisch alles, was Versicherte wegen ihrer Erkrankung aus eigener Tasche bezahlen. Berücksichtigt werden die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen.
Dazu gehören beispielsweise Zuzahlungen zu Arzneimitteln sowie bei bestimmten Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlungen oder häuslicher Krankenpflege. Auch Zuzahlungen zu weiteren zuzahlungspflichtigen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung können berücksichtigt werden.
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Andere Ausgaben bleiben dagegen außen vor. Dazu gehören beispielsweise Eigenanteile beim Zahnersatz, Mehrkosten oberhalb eines Festbetrags oder Aufwendungen für Mittel, deren Verordnung zulasten der Krankenkasse ausgeschlossen ist.
Wer seine Belastungsgrenze berechnet, sollte deshalb nicht einfach sämtliche Rechnungen aus Apotheke, Arztpraxis und Sanitätshaus addieren.
Quittungen entscheiden über Befreiung und Erstattung
Die Krankenkasse benachrichtigt Versicherte nicht automatisch, sobald ihre persönliche Belastungsgrenze erreicht ist. Wer eine Befreiung oder Erstattung erhalten möchte, muss deshalb selbst aktiv werden.
Besonders wichtig sind die Zuzahlungsbelege. Aus ihnen sollten Name des Versicherten, Art der Leistung, Zuzahlungsbetrag, Datum und die Stelle hervorgehen, bei der die Zuzahlung geleistet wurde.
Gerade bei einer länger andauernden Erkrankung lohnt es sich, diese Belege von Beginn an zu sammeln. Viele kleine Beträge können zusammen die persönliche Jahresgrenze erreichen.
Auch Apotheken können häufig Übersichten über dort geleistete Zuzahlungen ausstellen.
Diese Einkommensnachweise sollten Krankengeldbezieher bereithalten
Neben den Zuzahlungsbelegen braucht die Krankenkasse Angaben zu den für die Berechnung relevanten Einnahmen. Bei Krankengeldbeziehern können mehrere Nachweise erforderlich sein, weil sich die Einkommensart während des Jahres geändert hat.
Relevant können beispielsweise Unterlagen über das zuvor bezogene Arbeitsentgelt und über den anschließenden Krankengeldbezug sein. Je nach persönlicher Situation sind weitere Einnahmen zu berücksichtigen.
Bei Ehegatten, Lebenspartnern sowie minderjährigen oder unter den gesetzlichen Voraussetzungen familienversicherten Kindern im gemeinsamen Haushalt sieht § 62 SGB V besondere Regeln vor. Bestimmte Einnahmen und Zuzahlungen werden zusammengerechnet, zugleich werden gesetzliche Freibeträge berücksichtigt.
Die persönliche Belastungsgrenze einer Familie lässt sich deshalb nicht zuverlässig bestimmen, indem lediglich ein oder zwei Prozent des Krankengeldes einer einzelnen Person berechnet werden.
Antrag stellen, sobald die Belastungsgrenze erreicht ist
Sind genügend anrechenbare Zuzahlungen zusammengekommen, kann bei der Krankenkasse die Befreiung beantragt werden. Wird die Belastungsgrenze anerkannt, stellt die Krankenkasse eine entsprechende Bescheinigung aus.
Für den verbleibenden Teil des Kalenderjahres sind dann keine weiteren gesetzlichen Zuzahlungen mehr zu leisten.
Wer erst nach Jahresende feststellt, dass die Belastungsgrenze überschritten wurde, sollte seine Unterlagen trotzdem einreichen. Nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums kann die Berechnung auch am Ende des Kalenderjahres beziehungsweise zu Beginn des Folgejahres beantragt werden; zu viel geleistete Zuzahlungen können dann erstattet werden.
Weniger Einkommen macht eine neue Berechnung sinnvoll
Gerade während einer längeren Krankheit können zwei finanzielle Belastungen zusammentreffen: Das laufende Einkommen sinkt, während durch Medikamente und Behandlungen zusätzliche Ausgaben entstehen.
Die Zuzahlungsbefreiung begrenzt zumindest die gesetzlich vorgesehenen Eigenbeteiligungen. Dafür müssen Versicherte allerdings ihre tatsächliche Belastungsgrenze kennen, ihre Belege aufbewahren und die Befreiung bei ihrer Krankenkasse beantragen.
Wer im Laufe des Jahres vom Arbeitsentgelt ins Krankengeld wechselt, sollte deshalb nicht einfach mit einer früher berechneten Einkommenshöhe weiterarbeiten. Sinnvoll ist es, die veränderten Einnahmen gegenüber der Krankenkasse nachzuweisen und die individuelle Belastungsgrenze prüfen zu lassen.
Quellen
Quellen: § 62 SGB V – Belastungsgrenze; Bundesministerium für Gesundheit – Belastungsgrenze; Bundesministerium für Gesundheit – Zuzahlung und Erstattung von Arzneimitteln; Bundesministerium für Gesundheit – Chronisch kranke Menschen; Gemeinsamer Bundesausschuss – Chroniker-Richtlinie.
- Über den Autor
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Willi Kühn-Dehmlow ist Heilpädagoge (B.A.) und Sozialarbeiter (M.A.). Er verfügt über langjährige Berufserfahrung in der Kinder- und Jugendhilfe und war mehrere Jahre in leitender Funktion tätig. Seine fachlichen Schwerpunkte liegen im Sozialrecht, in der Kinder- und Jugendhilfe sowie bei Teilhabe und Eingliederungshilfe. Für gegen-hartz.de schreibt er insbesondere über sozialrechtliche Ansprüche und die Rechte von Betroffenen gegenüber Behörden und Leistungsträgern.
