Fünf Euro für ein Medikament, zehn Euro pro Tag im Krankenhaus und weitere Beträge für Physiotherapie oder Hilfsmittel: Über ein Jahr können sich die gesetzlichen Zuzahlungen für Rentner deutlich summieren.
Wer dabei seine persönliche Belastungsgrenze überschreitet, muss die darüberliegenden Kosten nicht selbst tragen.
Die Krankenkasse kann bereits gezahltes Geld zurückerstatten. Automatisch passiert das allerdings nicht. Versicherte müssen ihre Zuzahlungen selbst nachweisen und die Befreiung / Erstattung beantragen.
Gerade im letzten Viertel des Jahres lohnt sich deshalb ein Blick auf die gesammelten Belege.
Zwei Prozent der Einnahmen sind grundsätzlich die Grenze
Die gesetzliche Grundlage steht in § 62 SGB V. Versicherte müssen innerhalb eines Kalenderjahres grundsätzlich höchstens zwei Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für gesetzliche Zuzahlungen aufbringen.
Für schwerwiegend chronisch kranke Menschen kann die Belastungsgrenze auf ein Prozent sinken. Die niedrigere Grenze gilt jedoch nicht automatisch für jeden Menschen mit einer dauerhaften Erkrankung.
Bei alleinstehenden Rentnern lässt sich die Grundregel zunächst vergleichsweise einfach darstellen.
Eine Rentnerin erhält zum Beispiel 1.500 Euro Bruttorente im Monat. Das ergibt 18.000 Euro im Jahr.
Bei der allgemeinen Zwei-Prozent-Grenze ergibt sich:
18.000 Euro × 2 Prozent = 360 Euro.
Ist die Ein-Prozent-Grenze für schwerwiegend chronisch Kranke anerkannt, beträgt die Belastungsgrenze:
18.000 Euro × 1 Prozent = 180 Euro.
Zuzahlungen oberhalb dieser persönlichen Grenze können nach Prüfung durch die Krankenkasse erstattet werden.
Bereits gezahltes Geld kann zurückkommen
Hat ein Versicherter seine Belastungsgrenze bereits überschritten und trotzdem weitere gesetzliche Zuzahlungen geleistet, sind diese Beträge nicht verloren.
Nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums kann die Berechnung auch erst am Ende des Kalenderjahres oder zu Beginn des Folgejahres beantragt werden. Ergibt die Prüfung, dass die zulässige Belastungsgrenze überschritten wurde, können zu viel geleistete Zuzahlungen erstattet werden.
Wer die Grenze schon während des laufenden Jahres erreicht, kann ebenfalls handeln. Die Krankenkasse stellt nach erfolgreicher Prüfung eine Befreiungsbescheinigung aus. Für den Rest des Kalenderjahres müssen dann grundsätzlich keine weiteren berücksichtigungsfähigen Zuzahlungen mehr geleistet werden.
Wie Rentner ihre Unterlagen dafür kontrollieren können, erläutert auch unser Beitrag „Krankenkasse zahlt Geld zurück: Welche Belege Rentner jetzt prüfen sollten“.
Medikamente zählen – aber nicht jeder Betrag aus der Apotheke
Bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln beträgt die gesetzliche Zuzahlung grundsätzlich zehn Prozent des Abgabepreises.
Mindestens werden fünf Euro fällig, höchstens zehn Euro. Die Zuzahlung darf außerdem nie höher sein als der tatsächliche Preis des Arzneimittels.
Ein Medikament für 75 Euro verursacht damit beispielsweise eine Zuzahlung von 7,50 Euro. Bei einem Präparat für 400 Euro werden höchstens zehn Euro fällig. Kostet das Arzneimittel lediglich 4,75 Euro, werden auch nur 4,75 Euro gezahlt.
Für die Belastungsgrenze zählt nur die gesetzliche Zuzahlung. Wer zum Beispiel Nahrungsergänzungsmittel, frei gekaufte Erkältungspräparate oder andere privat bezahlte Produkte mitnimmt, kann diese Ausgaben nicht auf seine Belastungsgrenze anrechnen.
Mehrkosten beim Medikament zählen ebenfalls nicht automatisch
Besonders wichtig ist die Unterscheidung zwischen gesetzlicher Zuzahlung und zusätzlichen Mehrkosten. Entscheidet sich ein Versicherter für ein Arzneimittel, dessen Preis oberhalb des von der Krankenkasse übernommenen Festbetrags liegt, kann eine Eigenbelastung entstehen.
Diese Mehrkosten gehören nicht zu den Zuzahlungen, die bei der Belastungsgrenze berücksichtigt werden. Auf dem Apothekenbeleg können deshalb mehrere Beträge stehen, von denen nicht jeder für den Befreiungsantrag zählt.
Ein Krankenhausaufenthalt kann die Grenze schnell näherbringen
Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung zahlen erwachsene gesetzlich Versicherte grundsätzlich zehn Euro pro Kalendertag.
Die Zuzahlung ist auf höchstens 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt. Damit können allein durch einen längeren Krankenhausaufenthalt bis zu 280 Euro an berücksichtigungsfähigen Zuzahlungen entstehen.
Eine Rentnerin, die 14 Tage stationär behandelt wird, zahlt beispielsweise 140 Euro. Bei einer persönlichen Belastungsgrenze von 180 Euro hätte sie damit bereits einen großen Teil ihres Jahresbetrags erreicht.
Kommen Zuzahlungen für Medikamente oder Physiotherapie hinzu, kann die Grenze noch vor Jahresende überschritten sein.
Privat vereinbarte Wahlleistungen gehören dagegen nicht dazu. Wer ein Einzelzimmer oder eine besondere ärztliche Wahlleistung selbst bezahlt, kann diese Kosten nicht als gesetzliche Krankenhauszuzahlung ansetzen.
Auch Physiotherapie und weitere Leistungen können zählen
Nicht nur Arzneimittel und Krankenhausaufenthalte sind relevant. Bei Heilmitteln wie Physiotherapie fallen gesetzliche Zuzahlungen an. Auch bei häuslicher Krankenpflege, bestimmten Hilfsmitteln, Fahrkosten und weiteren Leistungen können Eigenbeteiligungen entstehen.
Entscheidend ist immer, ob es sich tatsächlich um eine gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung zu einer Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung handelt.
Private Zusatzleistungen, individuelle Gesundheitsleistungen oder freiwillige Aufzahlungen werden dadurch nicht automatisch anrechenbar.
Beispiel: 230 Euro können zurückgezahlt werden
Eine alleinstehende Rentnerin erhält monatlich 1.500 Euro Bruttorente. Ihre jährlichen Bruttoeinnahmen betragen damit 18.000 Euro.
Die Krankenkasse hat bei ihr die Ein-Prozent-Grenze für schwerwiegend chronisch Kranke anerkannt. Ihre persönliche Belastungsgrenze liegt deshalb bei 180 Euro.
| Ausgabe | Zuzahlung |
|---|---|
| Medikamente | 160 Euro |
| Krankenhausaufenthalt | 140 Euro |
| Physiotherapie | 110 Euro |
| Summe | 410 Euro |
Ihre Belastungsgrenze liegt bei 180 Euro.
410 Euro minus 180 Euro ergeben 230 Euro.
Unter den angenommenen Voraussetzungen könnte die Krankenkasse deshalb 230 Euro erstatten. Gleichzeitig käme für den verbleibenden Teil des Kalenderjahres eine Befreiung von weiteren gesetzlichen Zuzahlungen in Betracht.
Nicht berücksichtigt wären beispielsweise zusätzlich gezahlte 80 Euro für frei gekaufte Gesundheitsprodukte. Diese gehören nicht zu den gesetzlichen Zuzahlungen.
Nicht jeder chronisch Kranke bekommt automatisch die Ein-Prozent-Grenze
Die niedrigere Belastungsgrenze gehört zu den Punkten, bei denen es häufig Missverständnisse gibt.
Nach der Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses muss eine schwerwiegende chronische Erkrankung vorliegen. Grundsätzlich muss der Versicherte wegen derselben Erkrankung seit mindestens einem Jahr in Dauerbehandlung sein.
Zusätzlich müssen die weiteren Voraussetzungen erfüllt sein: eine notwendige kontinuierliche medizinische Versorgung, weil andernfalls eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre.
Auch Pflegebedürftigkeit ab Pflegegrad 3 oder bestimmte erhebliche Behinderungen sowie Erwerbsminderungen spielen eine Rolle.
Eine Dauermedikation bedeutet noch nicht, dass die Ein-Prozent-Grenze anerkannt wird.
Ein GdB von 60 allein reicht nicht in jedem Fall
Auch beim Grad der Behinderung lohnt sich ein genauer Blick. Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss im Zusammenhang mit der schwerwiegenden chronischen Erkrankung und den weiteren Voraussetzungen der Chroniker-Richtlinie stehen.
Ein Schwerbehindertenausweis bedeutet noch keine Zuzahlungsbefreiung. Ob die Voraussetzungen erfüllt sind, wird gegenüber der Krankenkasse nachgewiesen. Dafür kann eine ärztliche Bescheinigung erforderlich sein.
Diese Angaben müssen auf den Belegen stehen
Wer eine Erstattung beantragen möchte, sollte seine Nachweise kontrollieren.
Die Belege sollten insbesondere enthalten:
- Vor- und Nachnamen des Versicherten,
- die Art der Leistung,
- den gezahlten Zuzahlungsbetrag,
- das Datum der Leistung beziehungsweise Abgabe,
- die Stelle, die die Zahlung entgegengenommen hat.
Zusätzlich benötigt die Krankenkasse Einkommensnachweise, beispielsweise den Rentenbescheid oder andere Unterlagen über die Bruttoeinnahmen.
Gerade bei mehreren Apotheken kann es sinnvoll sein, sich Jahresübersichten über die geleisteten gesetzlichen Zuzahlungen ausstellen zu lassen.
Was nicht zur Belastungsgrenze gehört
Eine hohe Gesundheitsausgabe ist nicht automatisch eine anrechenbare Zuzahlung.
Nicht berücksichtigt werden unter anderem Mehrkosten oberhalb eines Festbetrags, nicht von der Krankenkasse übernommene Mittel, aufwendigere Leistungen als medizinisch notwendig und Eigenanteile beim Zahnersatz.
Auch eine private Chefarztbehandlung oder das selbst gewünschte Einbettzimmer im Krankenhaus gehören nicht zur gesetzlichen Zuzahlungsgrenze.
Das macht die Belegprüfung so wichtig: Entscheidend ist nicht die Summe aller Gesundheitsausgaben, sondern die Summe der anerkennungsfähigen gesetzlichen Zuzahlungen.
Bei Ehepaaren wird anders gerechnet
Die einfache Rechnung mit zwei beziehungsweise einem Prozent der eigenen Jahresrente gilt vor allem für alleinstehende Versicherte.
Bei Ehe- und eingetragenen Lebenspartnern, die in einem gemeinsamen Haushalt leben, werden grundsätzlich die relevanten Bruttoeinnahmen und Zuzahlungen gemeinsam betrachtet. Gleichzeitig können gesetzliche Freibeträge berücksichtigt werden.
Für 2026 können sich dadurch andere Belastungsgrenzen ergeben als bei einer alleinstehenden Person.
Die persönliche Belastungsgrenze eines Ehepaars lässt sich deshalb nicht zuverlässig berechnen, indem jeder Partner einfach zwei Prozent seiner eigenen Rente ansetzt.
Bei verändertem Einkommen kann sich die Grenze verschieben
Nicht immer bleibt das Einkommen während des gesamten Jahres unverändert.
Das kann beispielsweise bei einem Wechsel in den Ruhestand, bei zusätzlichen Betriebsrenten oder anderen Einkommensänderungen eine Rolle spielen.
Auch bei Menschen, die Krankengeld beziehen, kann ein geringeres Einkommen die Belastungsgrenze beeinflussen. Was dann zu beachten ist, erläutert unser Beitrag „Krankengeld: Weniger Einkommen kann die Zuzahlungen senken“.
Für Rentner gilt deshalb ebenfalls: Nicht nur die Zuzahlungsbelege, sondern auch die für das jeweilige Jahr maßgeblichen Einnahmen müssen stimmen.
Die Befreiung gilt nicht automatisch für das nächste Jahr
Eine Zuzahlungsbefreiung bezieht sich grundsätzlich auf ein Kalenderjahr.
Wer 2026 seine Belastungsgrenze erreicht und eine Befreiung erhält, ist deshalb nicht automatisch auch 2027 befreit.
Zu Beginn des neuen Jahres beginnt die Berechnung grundsätzlich neu. Einkommen, Haushaltsverhältnisse und gegebenenfalls der Chronikerstatus müssen erneut berücksichtigt werden.
Gerade im letzten Jahresviertel ist die Prüfung trotzdem sinnvoll. Wer seine Grenze bereits überschritten hat, kann noch für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreit werden und zu viel gezahltes Geld zurückfordern.
Auch nach Jahresende kann eine Erstattung noch möglich sein
Wer erst beim Sortieren der Unterlagen feststellt, dass die Belastungsgrenze schon vor Monaten überschritten wurde, sollte den Antrag nicht allein wegen des Jahreswechsels aufgeben.
Die Belastungsgrenze kann auch nach Ende des Kalenderjahres berechnet werden. Ergibt sich dabei eine Überzahlung, kommt eine Erstattung in Betracht.
Eine rückwirkende Prüfung kann grundsätzlich auch für frühere Kalenderjahre möglich sein. Für jedes betroffene Jahr müssen die damaligen Einnahmen und Zuzahlungen jedoch nachvollziehbar sein.
Wer noch ältere Belege besitzt, sollte deshalb bei seiner Krankenkasse klären lassen, welche Jahre konkret noch geprüft werden können.
Rentner sollten jetzt drei Dinge kontrollieren
Vor dem Jahresende reichen drei Prüfungen für einen ersten Überblick.
Erstens sollte die persönliche Belastungsgrenze anhand der berücksichtigungsfähigen Einnahmen berechnet werden.
Zweitens sollten alle gesetzlichen Zuzahlungen aus Apotheke, Krankenhaus, Physiotherapie und anderen Kassenleistungen zusammengerechnet werden.
Drittens sollte geprüft werden, ob möglicherweise die niedrigere Ein-Prozent-Grenze für schwerwiegend chronisch Kranke infrage kommt.
Liegt die Summe der nachgewiesenen Zuzahlungen über der persönlichen Grenze, sollte der Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden. Denn das Geld kommt natürlich nicht automatisch zurück.
Quellen
Rechtsgrundlage: § 62 SGB V zur Belastungsgrenze bei gesetzlichen Zuzahlungen.
Bundesministerium für Gesundheit zu Zuzahlungen und Belastungsgrenze Gemeinsamer Bundesausschuss zur Chroniker-Richtlinie
gesund.bund.de zu Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung.
- Über den Autor
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Willi Kühn-Dehmlow ist Heilpädagoge (B.A.) und Sozialarbeiter (M.A.). Er verfügt über langjährige Berufserfahrung in der Kinder- und Jugendhilfe und war mehrere Jahre in leitender Funktion tätig. Seine fachlichen Schwerpunkte liegen im Sozialrecht, in der Kinder- und Jugendhilfe sowie bei Teilhabe und Eingliederungshilfe. Für gegen-hartz.de schreibt er insbesondere über sozialrechtliche Ansprüche und die Rechte von Betroffenen gegenüber Behörden und Leistungsträgern.
