Fünf Euro in der Apotheke, zehn Euro pro Krankenhaustag, weitere Zuzahlungen für die Physiotherapie: Über das Jahr können sich diese Beträge erheblich summieren. Wer seine persönliche Belastungsgrenze überschritten hat, kann zu viel geleistete gesetzliche Zuzahlungen von der Krankenkasse zurückbekommen.
Darauf müssen Versicherte allerdings selbst achten. Das Bundesgesundheitsministerium weist ausdrücklich darauf hin, dass die Krankenkasse nicht automatisch benachrichtigt, sobald die Grenze erreicht ist.
Zwei Prozent sind die Regel, ein Prozent ist unter Voraussetzungen möglich
Die jährliche Belastungsgrenze beträgt grundsätzlich zwei Prozent der zu berücksichtigenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (§ 62 SGB V). Für schwerwiegend chronisch kranke Versicherte, die die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, liegt sie bei einem Prozent.
Entscheidend ist damit nicht einfach die Nettorente, die auf dem Konto eingeht. Bei der Berechnung können weitere Einnahmen und die Verhältnisse berücksichtigungsfähiger Familienangehöriger hinzukommen; vorgesehene Freibeträge mindern die Berechnungsgrundlage.
Für eine alleinstehende Person mit ausschließlich 18.000 Euro berücksichtigungsfähiger Jahresbruttorente läge die reguläre Grenze beispielsweise bei 360 Euro. Bei anerkannter Ein-Prozent-Grenze wären es 180 Euro.
Nicht jede dauerhafte Erkrankung halbiert die Grenze
Regelmäßig Medikamente einzunehmen, reicht für die niedrigere Belastungsgrenze nicht automatisch aus. Nach der Chroniker-Richtlinie ist grundsätzlich eine mindestens einjährige Dauerbehandlung wegen derselben Krankheit erforderlich, üblicherweise mit wenigstens einer ärztlichen Behandlung pro Quartal.
Zusätzlich muss ein weiteres Kriterium erfüllt sein, etwa die medizinische Notwendigkeit einer kontinuierlichen Versorgung, ohne die eine schwerwiegende Verschlechterung zu erwarten wäre. Auch bestimmte Voraussetzungen bei Pflegebedürftigkeit oder Behinderung können die Anerkennung begründen.
Rentner sollten deshalb bei ihrer Arztpraxis nach einer entsprechenden Bescheinigung fragen und die Anerkennung mit der Krankenkasse klären. Ein Schwerbehindertenausweis allein führt nicht automatisch zur Ein-Prozent-Grenze.
In der Apotheke zählt nicht der gesamte Kassenbon
Anrechenbar ist die gesetzliche Zuzahlung für ein zulasten der Krankenkasse verordnetes Arzneimittel. Diese beträgt grundsätzlich zehn Prozent des Preises, mindestens fünf und höchstens zehn Euro, allerdings niemals mehr als das Medikament selbst kostet.
Davon zu unterscheiden sind zusätzliche Mehrkosten, etwa wenn der Preis eines Präparats über dem von der Krankenkasse übernommenen Festbetrag liegt. Solche Beträge zählen nicht zur Belastungsgrenze, auch wenn sie zusammen mit der gesetzlichen Zuzahlung bezahlt werden.
Ebenso wenig lassen sich selbst gekaufte Erkältungsmittel, Nahrungsergänzungsmittel oder andere vollständig privat bezahlte Produkte einfach dazurechnen. Die gesundheitliche Verwendung eines Produkts macht seinen Kaufpreis noch nicht zur gesetzlichen Zuzahlung.
Krankenhausbelege können besonders ins Gewicht fallen
Für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung zahlen erwachsene gesetzlich Versicherte grundsätzlich zehn Euro je Kalendertag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr. Bereits ein zweiwöchiger Aufenthalt kann deshalb 140 Euro an anrechenbaren Zuzahlungen ergeben.
Die Rechnung allein beweist allerdings noch nicht, dass der Betrag tatsächlich bezahlt wurde. Wer überwiesen hat, sollte deshalb auch den Zahlungsnachweis aufbewahren.
Privat vereinbarte Wahlleistungen wie ein Einbettzimmer oder eine Chefarztbehandlung gehören dagegen nicht zu diesen gesetzlichen Zuzahlungen. Sie werden durch das Erreichen der Belastungsgrenze nicht nachträglich zu erstattungsfähigen Ausgaben.
Welche Ausgaben zählen – und welche nicht
| Beleg oder Ausgabe | Berücksichtigung bei der Belastungsgrenze |
|---|---|
| Gesetzliche Zuzahlung für ein von der Krankenkasse bezahltes Arzneimittel | Ja |
| Gesetzliche Zuzahlung zur stationären Krankenhausbehandlung | Ja |
| Gesetzliche Zuzahlung für verordnete Physiotherapie als Kassenleistung | Ja |
| Gesetzliche Zuzahlung für ein Hilfsmittel als Kassenleistung | Ja |
| Mehrkosten für ein teureres Arzneimittel oder eine zusätzliche Hilfsmittelausstattung | Nein |
| Vollständig privat bezahlte Medikamente und individuelle Gesundheitsleistungen | Nein |
| Eigenanteil für Zahnersatz | Nein |
| Privat vereinbarte Wahlleistungen im Krankenhaus | Nein |
Entscheidend ist die Art der Zahlung, nicht allein der Ort, an dem sie geleistet wurde. Auch auf einer einzigen Rechnung können anrechenbare Zuzahlungen und nicht anrechenbare private Kosten nebeneinanderstehen.
Diese Angaben sollten auf den Belegen stehen
Ein Zuzahlungsbeleg sollte Vor- und Nachnamen der versicherten Person, die Art der Leistung, den Zuzahlungsbetrag, das Datum und den Anbieter erkennen lassen. Bei einer Rechnung ist zusätzlich ein Nachweis über die Zahlung erforderlich, beispielsweise ein entsprechender Kontoauszug.
Fehlen Belege, lohnt sich eine Nachfrage bei der Apotheke, der Therapiepraxis oder dem Krankenhaus. Eine Apotheke kann gegebenenfalls eine personenbezogene Zuzahlungsübersicht ausstellen, sofern die betreffenden Zahlungen dort entsprechend erfasst wurden.
Bei Grundsicherung gelten besondere Berechnungsregeln
Wer Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII erhält, sollte nicht einfach die eigene Bruttorente mit zwei Prozent multiplizieren. Für diese Leistungsberechtigten sieht § 62 SGB V eine besondere Berechnungsgrundlage anhand der Regelbedarfsstufe 1 vor.
Für 2026 ergeben sich daraus grundsätzlich 135,12 Euro jährlich beziehungsweise 67,56 Euro bei erfüllten Voraussetzungen für die Ein-Prozent-Grenze. Der Grundsicherungsbescheid gehört deshalb zu den Unterlagen, die der Krankenkasse vorgelegt werden sollten.
Wer die Grenze erreicht hat, muss nicht bis Dezember warten
Sobald die Belastungsgrenze erreicht ist, kann die Befreiung für den verbleibenden Teil des Kalenderjahres beantragt werden. Bereits darüber hinaus gezahlte gesetzliche Zuzahlungen können erstattet werden.
Zum Antrag gehören die Zuzahlungsbelege und Einkommensnachweise, gegebenenfalls ergänzt um die ärztliche Chronikerbescheinigung. Die Krankenkasse berechnet daraus die persönliche Grenze und prüft die Erstattung.
Der Jahreswechsel ist dabei keine allgemeine Ausschlussfrist: Die Abrechnung für 2026 kann auch nach Ablauf des Jahres beantragt werden. Eine Befreiung für 2026 gilt allerdings nicht automatisch für 2027 weiter.
Beispiel aus der Praxis: 240 Euro zurück, private Ausgaben bleiben außen vor
Ein fiktives Beispiel: Eine alleinstehende Rentnerin hat ausschließlich 18.000 Euro berücksichtigungsfähige Jahresbruttorente, und ihre Krankenkasse hat die Ein-Prozent-Grenze anerkannt. Ihre persönliche Belastungsgrenze beträgt damit 180 Euro.
Bis Oktober hat sie nachweislich 420 Euro gesetzliche Zuzahlungen für Medikamente, Krankenhaus und Physiotherapie geleistet. Nach Prüfung kommen deshalb 240 Euro Erstattung und eine Befreiung von weiteren gesetzlichen Zuzahlungen für den Rest des Jahres infrage.
Zusätzlich hat sie 90 Euro für privat gekaufte Gesundheitsprodukte und 120 Euro für eine individuelle Gesundheitsleistung ausgegeben. Diese 210 Euro erhöhen die Erstattung nicht, weil sie keine gesetzlichen Zuzahlungen sind.
Quellen: § 62 SGB V; Bundesgesundheitsministerium, Informationen zur Belastungsgrenze, zu Arzneimittelzuzahlungen und Krankenhausleistungen; Gemeinsamer Bundesausschuss, Chroniker-Richtlinie; AOK und Techniker Krankenkasse, Hinweise zur Zuzahlungsbefreiung und zu erforderlichen Belegen.
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Willi Kühn-Dehmlow ist Heilpädagoge (B.A.) und Sozialarbeiter (M.A.). Er verfügt über langjährige Berufserfahrung in der Kinder- und Jugendhilfe und war mehrere Jahre in leitender Funktion tätig. Seine fachlichen Schwerpunkte liegen im Sozialrecht, in der Kinder- und Jugendhilfe sowie bei Teilhabe und Eingliederungshilfe. Für gegen-hartz.de schreibt er insbesondere über sozialrechtliche Ansprüche und die Rechte von Betroffenen gegenüber Behörden und Leistungsträgern.
