Die Antragstellerin kann die Übernahme der streitigen Kosten weder im Wege einer abweichenden Regelsatzfestsetzung nach § 27a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB XII noch als Hilfe in sonstigen Lebenslagen nach § 73 SGB XII beanspruchen. Allenfalls kommt für einzelne Behandlungsmaßnahmen ein ergänzender Sozialhilfeanspruch in Betracht (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 28.08.2026 – L 9 SO 264/26 B ER).
Im Fall der Antragstellerin geht es um Behandlungskosten, die der private Krankenversicherer wegen einer Aufrechnung mit Beitragsschulden derzeit nicht erstattet, sowie um mögliche Erstattungslücken nach einem Wechsel in den Basistarif. Davon zu unterscheiden ist die Übernahme der laufenden Versicherungsbeiträge.
Keine Übernahme der wegen Beitragsschulden nicht erstatteten Behandlungskosten
Nach Auffassung des LSG hat die Antragstellerin keinen Anspruch darauf, dass das Sozialamt die Behandlungskosten übernimmt, die der private Krankenversicherer mit offenen Beitragsforderungen verrechnet. Die Beitragsschulden sind dadurch entstanden, dass die Antragsgegnerin die Versicherungsbeiträge nicht in voller Höhe übernimmt und die Antragstellerin bzw. ihre Eltern den Restbetrag nicht mehr aufbringen.
Wäre das Sozialamt verpflichtet, die auf diese Weise ungedeckten Behandlungskosten zu übernehmen, liefe dies nach der Begründung des Gerichts auf eine mittelbare Finanzierung des bisherigen Tarifs in voller Höhe hinaus. Darauf habe die Antragstellerin keinen Anspruch.
Die Anerkennung privater Krankenversicherungsbeiträge als sozialhilferechtlicher Bedarf richtet sich nach § 32 Abs. 4 SGB XII. Danach sind Beiträge grundsätzlich bis zur Höhe des bei Hilfebedürftigkeit halbierten Basistarifbeitrags angemessen. Die Vorschrift sieht allerdings auch zeitlich begrenzte Ausnahmen für die Anerkennung höherer Beiträge vor.
Kein Anspruch auf Übernahme der geltend gemachten zukünftigen Behandlungskosten
Die Antragstellerin hat nach Auffassung des LSG auch keinen Anspruch auf Übernahme zukünftiger Kosten, die nach einem Wechsel in den Basistarif durch die weitere Inanspruchnahme privatärztlicher Behandlungen entstehen und vom Versicherer nicht erstattet werden.
Die geltend gemachten Leistungen können danach nicht als Hilfe bei Krankheit im Sinne des § 48 SGB XII beansprucht werden. Das Gericht sieht den erforderlichen Krankenversicherungsschutz durch den Basistarif als ausreichend gewährleistet an.
Nach § 152 Abs. 1 Satz 1 VAG müssen Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland, die eine substitutive Krankenversicherung betreiben, einen branchenweit einheitlichen Basistarif anbieten. Dessen Vertragsleistungen müssen in Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des SGB V vergleichbar sein, auf die ein Anspruch besteht.
Der Basistarif bietet damit einen gesetzlich vorgeschriebenen, mit der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbaren Leistungsumfang. Die Finanzierung eines darüber hinausgehenden privaten Krankenversicherungsschutzes durch den Sozialhilfeträger ist nach Maßgabe des § 52 Abs. 1 Satz 1 SGB XII ausgeschlossen.
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Die Stellung des Grundsicherungsträgers als „Ausfallbürge“ eines Krankenversicherers kommt nur dann in Betracht, wenn mangels anderer gesetzlicher Ansprüche die Verpflichtung besteht, das menschenwürdige Existenzminimum zu gewährleisten (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 27.11.2024 – L 12 AS 116/23, m. w. N.).
Diese Voraussetzung sieht das LSG im vorliegenden Fall nicht als erfüllt an. Nach seiner Beurteilung gewährleistet der Basistarif die erforderliche medizinische Versorgung.
Auch eine atypische Bedarfslage, bei der ohne medizinische Hilfe auf eigene Kosten eine Beeinträchtigung des menschenwürdigen Existenzminimums drohte, verneint das Gericht hinsichtlich der geltend gemachten Leistungen. Es verweist insoweit auf die Möglichkeit eines Wechsels in den PKV-Basistarif ohne Selbstbehalt.
Zur Begründung zieht das LSG die Rechtsprechung des BSG zur Begrenzung der Beitragsübernahme und zum Wechsel in den Basistarif heran (BSG, Urteile vom 06.06.2023 – B 4 AS 5/22 R und vom 16.10.2012 – B 14 AS 11/12 R). Nach der Rechtsprechung zu § 21 Abs. 6 SGB II können Kosten aus einer Selbstbeteiligung bei Krankenbehandlungen nur bis zu einem möglichen Wechsel in den PKV-Basistarif als Bedarf anerkannt werden (BSG, Urteil vom 29.04.2015 – B 14 AS 8/14 R).
Ergänzende Leistungen kommen allenfalls für einzelne ungedeckte Bedarfe in Betracht
Eine abweichende Regelsatzfestsetzung nach § 27a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB XII scheidet nach Auffassung des LSG für die hier geltend gemachten Kosten ebenfalls aus.
Allenfalls bei einzelnen medizinischen Bedarfen, die nicht vom Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst werden, kommt unter weiteren Voraussetzungen eine ergänzende Leistung in Betracht. Dies kann etwa nicht verschreibungspflichtige Medikamente betreffen, die im konkreten Fall nicht zulasten der GKV verordnet werden können (zu OTC-Präparaten: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 10.01.2019 – L 15 AS 262/16).
Nicht verschreibungspflichtige Medikamente sind allerdings nicht ausnahmslos von der GKV-Versorgung ausgeschlossen. § 34 Abs. 1 SGB V sieht insbesondere für bestimmte schwerwiegende Erkrankungen sowie für bestimmte Altersgruppen Ausnahmen vor. Aus einer fehlenden Erstattungsfähigkeit allein folgt zudem noch kein ergänzender Sozialhilfeanspruch.
Im vorliegenden Fall begehrt die Antragstellerin nach der Beurteilung des LSG mit der Medikamentenversorgung und der Krankenbehandlung Leistungen, die grundsätzlich vom Versicherungsschutz der GKV und damit auch vom PKV-Basistarif umfasst sind (§§ 11 Abs. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 3 SGB V).
Das Gericht erkennt deshalb auch keinen atypischen Bedarf, der einen Anspruch nach § 73 SGB XII begründen könnte. Auf Grundlage seiner Bewertung sah es im Eilverfahren schließlich keinen Raum für eine Folgenabwägung zugunsten der Antragstellerin (zu den Anforderungen an den Eilrechtsschutz: BVerfG, Beschluss vom 20.07.2026 – 1 BvR 1302/26).
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Detlef Brock ist Redakteur bei Gegen-Hartz.de. Bekannt ist er aus dem Sozialticker und später aus dem Forum von Tacheles e. V. unter dem Namen “Willi2”. Er erstellt einmal wöchentlich den Rechtsticker bei Tacheles e. V. Sein Wissen zum Sozialrecht hat er sich autodidaktisch seit nunmehr 17 Jahren angeeignet.
