Die Reha ist beantragt, doch bis zur Aufnahme dauert es noch. Für eine Frau im Krankengeldbezug soll das nicht reichen. Nach einem Bericht des Sozialverbands Deutschland Schleswig-Holstein verlangt ihre Krankenkasse, dass sie selbst bei der Klinik anruft und auf einen früheren Termin drängt. Andernfalls drohe die Einstellung des Krankengeldes.
Für die Betroffene geht es damit um ihren Lebensunterhalt. Dabei sind zwei Dinge zu unterscheiden. Die Krankenkasse darf unter gesetzlichen Voraussetzungen einen Reha-Antrag verlangen. Daraus folgt aber keine pauschale Pflicht, einen früheren Behandlungsplatz zu beschaffen.
Die Krankenkasse verlangt mehr als einen Reha-Antrag
Christian Schulz vom SoVD Schleswig-Holstein schildert den Fall in einem Beratungsvideo. Demnach hatte die Versicherte bereits einen Reha-Antrag gestellt. Weil der Beginn der Behandlung noch auf sich warten ließ, sollte sie zusätzlich telefonisch bei der Klinik nachhaken. Die Krankenkasse habe sich dabei auf ihre Mitwirkungspflichten berufen.
Eine Einschränkung macht Schulz selbst deutlich. Das Schreiben der Krankenkasse lag ihm nicht vor. Er kannte die Schilderung aus einer E-Mail. Der genaue Wortlaut der Aufforderung, eine mögliche Frist und die angeführte Rechtsgrundlage lassen sich anhand des vorliegenden Transkripts deshalb nicht überprüfen.
Der Bericht ist somit kein gerichtlich entschiedener Fall. Er zeigt jedoch ein Problem, das Betroffene ernst nehmen sollten. Eine Aufforderung der Krankenkasse kann erheblichen Druck auslösen, auch wenn ihre rechtliche Grundlage zweifelhaft ist.
Für den Reha-Antrag gelten klare Voraussetzungen
Die Krankenkasse kann Versicherte nach § 51 SGB V auffordern, einen Antrag auf medizinische Rehabilitation oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen. Voraussetzung ist, dass ihre Erwerbsfähigkeit nach einem ärztlichen Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist.
Die geltende Vorschrift sieht dafür eine Frist von zehn Wochen vor. Wird der erforderliche Antrag trotz wirksamer Aufforderung nicht rechtzeitig gestellt, entfällt der Krankengeldanspruch mit Ablauf dieser Frist. Bei einer späteren Antragstellung lebt er grundsätzlich ab diesem Tag wieder auf.
Die Frist betrifft die Antragstellung. Sie verlangt nicht, dass innerhalb dieser zehn Wochen bereits ein Platz in einer Rehaklinik verfügbar ist oder die Behandlung begonnen hat. Weitere Hintergründe erläutert unser Beitrag zur Reha-Aufforderung durch die Krankenkasse und ihren möglichen Folgen.
Einen Termin erfragen ist etwas anderes als ihn beschleunigen
Eine Nachfrage bei der Klinik kann helfen, den voraussichtlichen Aufnahmezeitpunkt zu klären. Sie kann auch ergeben, dass kurzfristig ein Platz frei geworden ist. Versicherte haben aber keinen Einfluss darauf, wie viele Betten eine Einrichtung frei hat und welche medizinischen Voraussetzungen für eine Aufnahme bestehen.
Deshalb muss genau geprüft werden, was die Krankenkasse verlangt. Geht es um die Mitteilung eines bereits bekannten Termins? Fehlen Unterlagen, die für die Aufnahme benötigt werden? Oder soll die Patientin tatsächlich dafür sorgen, dass die Klinik sie früher aufnimmt?
Diese Situationen lassen sich rechtlich nicht gleichsetzen. Aus der Pflicht, einen Antrag zu stellen und am Verfahren mitzuwirken, lässt sich keine Erfolgsgarantie für einen früheren Rehaplatz ableiten. Eine Wartezeit belegt für sich genommen noch keine fehlende Mitwirkung.
Der Hinweis auf Mitwirkungspflichten reicht nicht aus
Versicherte müssen bei der Klärung ihres Leistungsanspruchs mitwirken. Die Krankenkasse kann sich allerdings nicht mit einem allgemeinen Hinweis auf diese Pflicht begnügen, wenn sie Leistungen entziehen will.
§ 66 SGB I knüpft eine Versagung oder Entziehung wegen fehlender Mitwirkung an konkrete Voraussetzungen. Je nach Fall muss etwa die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert werden oder die unterlassene Mitwirkung eine Verbesserung der Arbeits- oder Erwerbsfähigkeit voraussichtlich verhindern.
Außerdem verlangt das Gesetz grundsätzlich einen vorherigen schriftlichen Hinweis auf die drohende Folge und eine angemessene Frist zur Mitwirkung. Selbst eine solche Belehrung ersetzt aber nicht die Prüfung, ob die verlangte Handlung überhaupt geschuldet ist.
Mitwirkung hat zudem Grenzen. Nach § 65 SGB I spielen unter anderem die Verhältnismäßigkeit und die persönliche Zumutbarkeit eine Rolle. Das Gesetz berücksichtigt auch, ob sich der Leistungsträger erforderliche Informationen mit geringerem Aufwand selbst beschaffen kann.
Auf die Drohung schriftlich reagieren
Wer ein solches Schreiben erhält, sollte es nicht unbeantwortet lassen. Hilfreich sind zunächst der Nachweis über den rechtzeitig gestellten Reha-Antrag, die Bewilligung und eine vorhandene Terminmitteilung der Klinik.
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Ist noch kein Termin bekannt, lässt sich auch das gegenüber der Krankenkasse erklären. Eine kurze Nachfrage bei der Einrichtung kann den Stand klären. Datum und Ergebnis sollten festgehalten werden. Daraus folgt jedoch nicht, dass Versicherte wiederholt Druck ausüben oder einen bestimmten Aufnahmezeitpunkt durchsetzen müssen.
Für eine schriftliche Antwort kommt beispielsweise folgende Formulierung infrage, sofern sie zum tatsächlichen Ablauf passt.
Den Reha-Antrag habe ich am … gestellt. Die vorliegenden Unterlagen füge ich bei. Nach Auskunft der Klinik ist eine Aufnahme voraussichtlich am … möglich. Auf die Vergabe freier Behandlungsplätze habe ich keinen Einfluss. Bitte teilen Sie mir konkret mit, welche weitere Handlung Sie von mir verlangen und auf welche Rechtsgrundlage Sie eine mögliche Einstellung des Krankengeldes stützen.
Eine solche Antwort dokumentiert die eigene Mitwirkung und fordert eine nachvollziehbare Begründung ein. Sie ist keine Garantie dafür, dass die Krankenkasse ihre Aufforderung zurücknimmt.
Bei einem Zahlungsstopp zählt der Bescheid
Eine angekündigte Einstellung ist von einer bereits getroffenen Entscheidung zu unterscheiden. Stellt die Krankenkasse das Krankengeld tatsächlich ein, sollten Betroffene den Bescheid und seine Begründung umgehend prüfen lassen.
Für einen Widerspruch gilt bei ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung regelmäßig eine Frist von einem Monat nach Bekanntgabe. Ein bloßes Telefonat mit der Krankenkasse ersetzt einen formgerechten Widerspruch nicht.
Unterstützung bieten Sozialverbände oder eine Fachanwältin beziehungsweise ein Fachanwalt für Sozialrecht. Zur Prüfung gehören die ursprüngliche Reha-Aufforderung, die Antragsnachweise, sämtliche Schreiben zur Mitwirkung und die Entscheidung über das Krankengeld.
Drei häufige Fragen zu Krankengeld und Reha-Wartezeit
Muss die Reha innerhalb der gesetzten Zehn-Wochen-Frist beginnen?
Nein. Die Frist nach § 51 SGB V betrifft den erforderlichen Antrag. Sie ist keine Frist, innerhalb der die Klinik die Behandlung aufnehmen muss.
Darf ich jede Nachfrage der Krankenkasse zur Reha ablehnen?
Nein. Berechtigte Auskunfts- und Mitwirkungsanforderungen bleiben bestehen. Einen bekannten Termin mitzuteilen oder notwendige Unterlagen einzureichen ist etwas anderes, als einen früheren Klinikplatz durchsetzen zu sollen.
Ist die Drohung im geschilderten Fall sicher rechtswidrig?
Das lässt sich ohne das Schreiben und die vollständigen Umstände nicht abschließend feststellen. Allein eine Wartezeit oder der pauschale Vorwurf, nicht genug Druck auf die Klinik auszuüben, belegt jedoch keine Verletzung einer gesetzlichen Mitwirkungspflicht.
Quellen
SoVD Schleswig-Holstein, Beratungsvideo von Christian Schulz, ausgewertet anhand des bereitgestellten Transkripts. Das Schreiben der Krankenkasse liegt nicht vor.
§ 51 SGB V – Reha-Antrag und Wegfall des Krankengeldes
§ 65 SGB I – Grenzen der Mitwirkung
§ 66 SGB I – Folgen fehlender Mitwirkung
- Über den Autor
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Willi Kühn-Dehmlow ist Heilpädagoge (B.A.) und Sozialarbeiter (M.A.). Er verfügt über langjährige Berufserfahrung in der Kinder- und Jugendhilfe und war mehrere Jahre in leitender Funktion tätig. Seine fachlichen Schwerpunkte liegen im Sozialrecht, in der Kinder- und Jugendhilfe sowie bei Teilhabe und Eingliederungshilfe. Für gegen-hartz.de schreibt er insbesondere über sozialrechtliche Ansprüche und die Rechte von Betroffenen gegenüber Behörden und Leistungsträgern.
