Die Pflege und ihre Leistungen sind in Deutschland grundsätzlich in zwei große Bereiche aufgeteilt: die Zuständigkeit der Krankenkasse und diejenige der Pflegekasse.
Diese Trennung rührt daraus, dass Gesundheitsleistungen und Pflegeleistungen zwar eng miteinander verbunden sind, aber unterschiedlichen gesetzlichen Vorgaben unterliegen. Während die Krankenkasse in erster Linie die medizinische Versorgung abdeckt – etwa bei Arztbesuchen, notwendigen Behandlungen und Hilfsmitteln wie Rollstühlen –, ist die Pflegekasse für pflegerische Unterstützung zuständig.
Zu Letzterer zählen Leistungen wie die Verhinderungspflege oder Zuschüsse zum Pflegebett. In der Praxis führt diese Zweiteilung jedoch oft zu Verwirrungen: Betroffene müssen sich mit verschiedenen Ansprechpartnern auseinandersetzen, obwohl beide Bereiche in der Regel unter dem Dach der gleichen Versicherung firmieren.
Inhaltsverzeichnis
Wer zahlt? Krankenkasse oder Pflegekasse?
Die Krankenkasse ist üblicherweise dafür verantwortlich, Kosten für medizinische Hilfsmittel zu erstatten. Dazu kann beispielsweise der Rollstuhl zählen, dessen Stromkosten für den Akku entsprechend bei der Krankenkasse geltend gemacht werden. Die Pflegekasse hingegen deckt Leistungen ab, die vorrangig der pflegerischen Versorgung dienen.
Dazu zählen typische Maßnahmen wie die Verhinderungspflege, die Finanzierung eines Pflegebetts oder auch bestimmte Hilfsmittel, die die Alltagsbewältigung ermöglichen. Auch bei den Stromkostenerstattungen kann es daher passieren, dass für einige Geräte die Krankenkasse aufkommt und für andere die Pflegekasse – obwohl es sich aus Betroffenenperspektive oft um ähnliche technische Hilfsmittel handelt.
Wie lange dauert eine Erstattung in der Regel?
In der Praxis sind die Bearbeitungszeiten sehr unterschiedlich. Es kommt vor, dass Anträge innerhalb weniger Wochen bearbeitet werden. Häufig kann es jedoch länger dauern, wenn Unterlagen unvollständig sind oder die Kassen zunächst eine interne Prüfung oder Rücksprache mit dem Medizinischen Dienst (MDK) vornehmen müssen.
Gerade bei umfassenderen Leistungsanträgen wie der Verhinderungspflege oder einer Einstufung in einen Pflegegrad zieht die Kasse oft noch ein Gutachten hinzu, um die persönliche Situation genau zu bewerten. Daher ist es ratsam, sich nicht zu früh mit Sachstandsanfragen zu melden. Viele Expertinnen und Experten empfehlen, etwa drei bis vier Wochen zu warten, bevor man erneut nachhakt.
Was tun, wenn Anträge abgelehnt werden?
Die Ablehnung eines Antrags kann zahlreiche Gründe haben. Häufig beruht sie auf einem negativen Gutachten des MDK, das aus Sicht der Versicherten die persönliche Situation nicht richtig einordnet. Wenn die Krankenkasse oder Pflegekasse eine beantragte Leistung nicht gewährt, besteht das Recht, Widerspruch einzulegen.
Hier ist es sinnvoll, bereits vorliegende medizinische Unterlagen beizufügen und auf eventuelle fachärztliche Stellungnahmen hinzuweisen. Entscheidet sich die Kasse auch nach einer erneuten Prüfung gegen den Antrag, kann der nächste Schritt ein weiterer Widerspruch sein.
In manchen Fällen ist es hilfreich, zusätzlich einen neuen Antrag zu stellen, wenn sich in der Zwischenzeit die gesundheitliche oder pflegerische Situation verändert hat oder neue ärztliche Unterlagen verfügbar sind.
Warum ein Gutachten in diesem Verfahren?
Gutachten des Medizinischen Dienstes sind ein zentrales Element bei der Leistungsbewilligung. Die Gutachterinnen und Gutachter überprüfen im Auftrag der Krankenkasse oder Pflegekasse die medizinische und pflegerische Situation des Versicherten. Dabei schauen sie sich an, wie selbstständig die Person den Alltag bewältigen kann, welche Einschränkungen konkret vorliegen und welche Hilfsmittel notwendig sind.
Auf Basis dieses Gutachtens fällt die Kasse dann ihre Entscheidung zur Kostenübernahme. Fällt das Gutachten negativ aus, lehnt die Kasse die Leistung häufig ab. Dies kann auch dann passieren, wenn eine andere Kasse oder eine vorherige Begutachtung zu einem anderen Ergebnis kam.
Warum kann eine neue Kasse alte Entscheidungen ablehnen?
Wenn Versicherte die Kasse wechseln, gelten formell die Zuständigkeiten des neuen Versicherungsträgers. Selbst wenn eine alte Kasse nach einem Widerspruchsverfahren oder einem Schiedsverfahren zu Gunsten der Versicherten entschieden hat, prüft die neue Kasse häufig erneut. Sie beruft sich dabei auf das aktuelle Gutachten des MDK und kann eine andere Einschätzung treffen.
Sollte das neue Gutachten feststellen, dass der Versicherte weniger oder gar keinen Bedarf hat, ist die Kasse nicht verpflichtet, die alte Entscheidung einfach zu übernehmen. Genau in dieser Situation ist es entscheidend, das Widerspruchsrecht zu nutzen und gegebenenfalls neue Anträge zu stellen, die den aktuellen Bedarf darlegen.
Wann lohnt es sich, mehrere Anträge getrennt einzureichen?
Wenn verschiedene Hilfsmittel oder Leistungen beantragt werden, kann es übersichtlicher sein, für jedes Anliegen einen eigenen Antrag zu stellen.
In einigen Fällen bringt es Vorteile, jede Position getrennt zu behandeln, damit sowohl Sachbearbeitende als auch Begutachtende den Überblick behalten. Außerdem können diese Anliegen bei den Kassen in unterschiedlichen Abteilungen bearbeitet werden. Werden sämtliche Anträge in einem Paket eingereicht, besteht das Risiko, dass die Unterlagen nicht vollständig geprüft oder intern falsch zugeordnet werden.
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Was sollten Betroffene beim Widerspruch und Neuantrag beachten?
Ein Widerspruch gegen einen abgelehnten Bescheid sollte immer begründet sein. Es empfiehlt sich, darin klar darzulegen, warum die bisherige Entscheidung aus Sicht der Versicherten nicht zutrifft.
Neue oder bislang unberücksichtigte ärztliche Befunde können die Aussichten auf Erfolg deutlich erhöhen. Parallel kann es sinnvoll sein, einen Neuantrag zu stellen, wenn sich der Gesundheitszustand verändert hat. Wer allerdings die zeitliche Kapazität hat, sollte abwägen, ob man zunächst das Widerspruchsverfahren abwartet oder gleich erneut eine Begutachtung anstößt.
Wieso ist Geduld so wichtig?
Gerade in der Pflege sind Abläufe bei Versicherungen, Gutachten und behördlichen Stellen nicht immer schnell. Sachbearbeitende müssen häufig interne Absprachen treffen oder Gutachten abwarten.
Auch Krankheitsausfälle im Personal oder fehlende Unterlagen können zu Verzögerungen führen. Zwar ist es ratsam, den jeweiligen Kassen hin und wieder eine kurze Erinnerung zu schicken, doch in den ersten drei bis vier Wochen nach Antragstellung ist meist Geduld gefragt. Wer zu früh nachfragt, erhält oft lediglich eine Standardantwort oder „vertröstet“ die zuständige Stelle, ohne dass sich am Bearbeitungsprozess wirklich etwas ändert.
Wie lässt sich der Überblick bewahren?
Für viele Betroffene ist es hilfreich, sämtliche Unterlagen strukturiert abzulegen. Das kann bedeuten, dass man Verträge, Gutachten, Briefe und E-Mails zeitlich sortiert sammelt und sich Vermerke dazu notiert, wann welche Anträge gestellt oder Gutachten eingeholt wurden.
Mit einer solchen Dokumentation fällt es leichter, Fristen einzuhalten und den Stand jedes einzelnen Vorgangs im Blick zu behalten. Bei Unsicherheiten oder komplexen Fällen kann zudem eine unabhängige Beratungsstelle weiterhelfen, die auf Pflege- und Versicherungsfragen spezialisiert ist.
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
