Eine Beitragserhöhung um 98,19 Euro im Monat ist nicht allein wegen ihrer Höhe rechtswidrig. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat deshalb die Rückforderung eines privat Pflegepflichtversicherten in Höhe von 3.111,24 Euro abgelehnt.
Der Beitrag des Mannes hatte sich zwischen 2014 und 2023 rechnerisch um rund 260 Prozent erhöht. Trotzdem durfte der Versicherer das Geld behalten, weil die einzelnen Anpassungen nach Ansicht des Gerichts wirksam waren.
Wichtig ist: Alterungsrückstellungen sind kein persönliches Guthaben, mit dem Versicherte jede Erhöhung abwehren können. Andere Fehler bei der Beitragsanpassung dürfen sie aber weiterhin prüfen lassen.
Versicherter verlangte mehr als 3.100 Euro zurück
Der Kläger war im Normaltarif der privaten Pflegepflichtversicherung, kurz PVN, versichert. Im Jahr 2014 zahlte er monatlich 37,74 Euro.
In den folgenden Jahren erhöhte der Versicherer den Beitrag mehrfach:
| Zeitpunkt | Monatlicher Beitrag |
|---|---|
| 2014 | 37,74 Euro |
| ab Januar 2015 | 43,80 Euro |
| ab Januar 2017 | 53,08 Euro |
| ab Januar 2019 | 71,80 Euro |
| ab Januar 2020 | 96,93 Euro |
| ab Januar 2022 | 100,33 Euro |
| ab Januar 2023 | 135,93 Euro |
Die monatliche Mehrbelastung gegenüber 2014 belief sich damit auf 98,19 Euro. Auf ein Jahr gerechnet waren es 1.178,28 Euro mehr.
Der Versicherte verlangte die Rückzahlung der bis 2022 gezahlten Beitragsanteile, die über dem Beitrag von 2014 lagen. Zusätzlich wollte er feststellen lassen, dass die Erhöhung für 2023 unwirksam war.
Bereits das Sozialgericht Detmold wies die Klage ab. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen bestätigte die Entscheidung mit Urteil vom 26. Februar 2026, Az. L 5 P 47/23.
Die Revision wurde nicht zugelassen. Die Entscheidung ist nach den Angaben in der nordrhein-westfälischen Rechtsprechungsdatenbank rechtskräftig.
Warum der Antrag für 2023 zusätzlich scheiterte
Die Rückforderung für die Jahre 2015 bis 2022 prüfte das LSG inhaltlich. Der zusätzliche Feststellungsantrag für 2023 wurde dagegen während des Berufungsverfahrens unzulässig.
Als das Gericht entschied, waren die Beiträge für 2023 bereits vollständig gezahlt. Der Kläger hätte deshalb auch für dieses Jahr einen bezifferten Rückzahlungsantrag stellen müssen.
Unabhängig davon hielt das Gericht die Beitragsanpassungen für rechtmäßig. Der Versicherer hatte die Zahlungen daher nicht ohne Rechtsgrund erhalten.
Für Streitigkeiten aus der privaten Pflegepflichtversicherung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet. Das gilt, obwohl sich mit dem Versicherten und dem privaten Versicherungsunternehmen zwei private Vertragspartner gegenüberstehen.
Warum Alterungsrückstellungen den Beitrag nicht einfrieren
Private Pflegepflichtversicherer bilden Alterungsrückstellungen. Sie sollen den altersbedingten Anstieg der Beiträge langfristig dämpfen und künftige Versicherungsleistungen finanzieren.
Die Rückstellungen sind jedoch kein frei verfügbares Konto des einzelnen Versicherten. Sie werden bei der versicherungsmathematischen Beitragsberechnung berücksichtigt, können aber nicht auf Wunsch ausgezahlt oder zur persönlichen Beitragssenkung eingesetzt werden.
Der Kläger war überzeugt, seine Rückstellungen hätten nach Vollendung des 65. Lebensjahres stärker zur Begrenzung der Beiträge verwendet werden müssen. Dafür fand das Gericht bei der privaten Pflegepflichtversicherung keine gesetzliche Grundlage.
In der substitutiven privaten Krankheitskostenversicherung wird innerhalb der gesetzlichen Altersgrenzen ein Zuschlag von zehn Prozent erhoben. Nach § 149 VAG beginnt die Erhebung grundsätzlich im Kalenderjahr nach Vollendung des 21. Lebensjahres und endet im Jahr, in dem die versicherte Person 60 wird.
Die daraus stammenden Beträge werden ab dem 65. Lebensjahr nach § 150 Absatz 3 VAG zur Finanzierung späterer Mehrbeiträge verwendet. Diese Regelung lässt sich nach dem Urteil nicht auf die private Pflegepflichtversicherung übertragen.
Das Urteil betrifft den Normaltarif der privaten Pflegepflichtversicherung. Für private Krankheitskostentarife oder freiwillige Pflegezusatzversicherungen ist eine eigene rechtliche Prüfung erforderlich.
Fünf Prozent begrenzen die Erhöhung nicht
Nach § 8b der Musterbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung muss der Beitrag neu berechnet werden, wenn die erforderlichen Versicherungsleistungen um mehr als fünf Prozent von den kalkulierten Leistungen abweichen. Diese Schwelle war im entschiedenen Fall überschritten.
Die Fünf-Prozent-Grenze entscheidet nur darüber, ob eine vollständige Neuberechnung ausgelöst wird. Sie begrenzt das Ergebnis dieser Berechnung nicht.
Bei der Neuberechnung werden die geltenden Rechengrundlagen aktualisiert. Dazu können neben den Leistungsausgaben auch Sterbewahrscheinlichkeiten und der Rechnungszins gehören.
Im Jahr 2023 stieg der Beitrag des Klägers von 100,33 Euro auf 135,93 Euro. Das entsprach einer Erhöhung um 35,48 Prozent und war nach Ansicht des LSG dennoch zulässig.
Wie sich die Beiträge der privaten Pflegepflichtversicherung 2026 entwickelt haben, zeigt der Beitrag Rente und Pflege 2026: Vier Änderungen, die zum Risiko werden können. Weitere Gründe für steigende Pflegeausgaben erläutert der Artikel Pflege wird teurer: Wer muss jetzt zahlen?.
Was im Erhöhungsschreiben stehen muss
Eine Beitragsanpassung muss dem Versicherten zusammen mit einer Begründung mitgeteilt werden. Die gesetzlichen Anforderungen ergeben sich aus § 203 VVG.
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Aus dem Schreiben muss hervorgehen, welche Rechnungsgrundlage sich dauerhaft verändert und die Neuberechnung ausgelöst hat. Als Auslöser kommen insbesondere gestiegene Versicherungsleistungen oder veränderte Sterbewahrscheinlichkeiten infrage.
Der Versicherer muss jedoch nicht die vollständige mathematische Berechnung offenlegen. Auch die genaue Veränderung jedes einzelnen Rechenwerts muss nicht im Erhöhungsschreiben stehen.
Im entschiedenen Fall erhielt der Kläger die Schreiben jeweils im November vor dem betreffenden Beitragsjahr. Die neuen Beiträge konnten deshalb zum folgenden 1. Januar wirksam werden.
Nach § 203 Absatz 5 VVG greift eine Anpassung zu Beginn des zweiten Monats nach der Mitteilung. Geht das Schreiben im November zu, kann der neue Beitrag ab Januar verlangt werden.
Ein unabhängiger Treuhänder hatte außerdem die technischen Berechnungsgrundlagen geprüft und den streitigen Anpassungen zugestimmt. Auch die Veränderungen der Leistungsausgaben waren nach Ansicht des Gerichts nicht nur vorübergehend.
Welche Fehler Versicherte weiterhin prüfen können
Das Urteil bedeutet nicht, dass jede Erhöhung unangreifbar ist. Eine Prüfung kann sinnvoll sein, wenn das Schreiben den Auslöser nicht ausreichend bezeichnet oder der neue Beitrag zu früh verlangt wird.
Auch ein falsch zugeordneter Tarif oder ein nicht berücksichtigter Beihilfeanspruch kann die Beitragshöhe verändern. Dass eine Erhöhung ungewöhnlich hoch ausfällt, reicht dagegen für sich genommen nicht aus.
Betroffene sollten Versicherungsscheine, Tarifunterlagen und sämtliche Erhöhungsschreiben vergleichen. Auch das Datum, an dem das jeweilige Schreiben eingegangen ist, sollte festgehalten werden.
Wann die gesetzliche Beitragsgrenze schützt
Die private Pflegepflichtversicherung darf nicht unbegrenzt hohe Beiträge verlangen. § 110 SGB XI enthält dafür Schutzvorgaben.
Bei Verträgen, die nach Einführung der Pflegeversicherung abgeschlossen wurden, setzt die Begrenzung grundsätzlich eine Vorversicherungszeit von mindestens fünf Jahren in der privaten Kranken- oder Pflegeversicherung voraus. Für ältere Verträge können andere Bedingungen gelten.
Bei erfüllter Vorversicherungszeit darf der Beitrag ohne Beihilfe den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung nicht überschreiten. Bei den gesetzlich erfassten Teilkostentarifen für Beihilfeberechtigte darf die Prämie grundsätzlich höchstens 50 Prozent dieses Höchstbeitrags erreichen.
Der PKV-Verband nennt für Versicherte ohne Beihilfeanspruch im Jahr 2026 einen Höchstbeitrag von monatlich 209,26 Euro. Seine Informationen zur Beitragsanpassung 2026 erläutern weitere Bedingungen und Sonderfälle.
Ob die Grenze greift, hängt vom Vertragsbeginn, dem Tarif und den Versicherungszeiten ab. Diese Angaben sollten Betroffene ausdrücklich prüfen lassen.
So sollten Betroffene jetzt vorgehen
Eine Beanstandung sollte zunächst schriftlich an den Versicherer geschickt werden. Darin können Betroffene nach dem Auslöser der Anpassung, dem berücksichtigten Tarif und einer möglichen Beitragsbegrenzung fragen.
Der geforderte Beitrag sollte nicht ohne vorherige Beratung eigenmächtig gekürzt werden. Eine Beschwerde hebt die vertragliche Zahlungspflicht nicht automatisch auf.
Bleibt der Versicherer bei seiner Forderung, kann nach der vorherigen Beschwerde beim Unternehmen der Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung eingeschaltet werden. Das Verfahren ist für Versicherte kostenfrei, sein Ergebnis ist aber nicht bindend.
Für Rückforderungen gilt regelmäßig eine dreijährige Verjährungsfrist. Bei mehreren Anpassungen und monatlichen Zahlungen können unterschiedliche Zeiträume betroffen sein.
Ein einfaches Beschwerdeschreiben stoppt die Verjährung nicht in jeder Situation zuverlässig. Bei größeren Rückforderungen ist daher eine frühzeitige Beratung im Versicherungs- oder Sozialrecht sinnvoll.
Häufige Fragen zur privaten Pflegeversicherung
Muss der Pflegebeitrag ab dem 65. Geburtstag sinken?
Nein. Alterungsrückstellungen führen in der privaten Pflegepflichtversicherung nicht dazu, dass der Beitrag ab 65 automatisch sinkt oder eingefroren wird.
Kann eine Erhöhung um mehr als fünf Prozent rechtmäßig sein?
Ja. Die Fünf-Prozent-Schwelle löst die Neuberechnung aus, begrenzt deren Ergebnis aber nicht.
Bedeutet das Urteil, dass Rückforderungen immer ausgeschlossen sind?
Nein. Fehler bei der Begründung, beim Zeitpunkt, beim Tarif oder bei der Beitragsbegrenzung können weiterhin eine Prüfung rechtfertigen.
Muss der Versicherer die vollständige Berechnung offenlegen?
Nein. Er muss die betroffene Rechnungsgrundlage verständlich bezeichnen, aber nicht jeden Rechenschritt und Einzelwert mitteilen.
Gelten die 135,93 Euro für alle Privatversicherten?
Nein. Der Betrag betraf nur den Kläger im Jahr 2023. Der persönliche Beitrag hängt unter anderem vom Tarif, den Versicherungszeiten, dem Beihilfestatus und den gebildeten Rückstellungen ab.
Wo können sich Versicherte beschweren?
Erster Ansprechpartner ist der eigene Versicherer. Bleibt die Beschwerde erfolglos, kann der PKV-Ombudsmann eingeschaltet oder fachkundiger Rechtsrat eingeholt werden.
Quellen
Quellen: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26. Februar 2026, L 5 P 47/23; Deutscher Anwaltverein, Einordnung vom 31. August 2026; § 203 VVG; § 110 SGB XI.
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Sebastian Dorn ist Fachredakteur mit Schwerpunkt Sozialrecht, schreibt seit 2024 für gegen-hartz.de und produziert Videos für gegen-hartz.TV. Seine thematischen Schwerpunkte sind Renten-, Schwerbehinderten- und Bürgergeldrecht. Bereits zuvor war er über viele Jahre ehrenamtlich in der Sozialberatung aktiv und begleitete Leistungsberechtigte bei Anträgen, Widersprüchen und Klagen – diese Praxiserfahrung prägt heute seine journalistische Arbeit.
