Jeden Monat Medikamente, dazu Physiotherapie oder ein Krankenhausaufenthalt: Gesetzliche Zuzahlungen können sich für Rentner zu einer erheblichen Summe addieren. Allerdings müssen Versicherte diese Kosten nicht unbegrenzt tragen. Wer seine persönliche Belastungsgrenze erreicht, kann sich für den Rest des Kalenderjahres von weiteren gesetzlichen Zuzahlungen befreien lassen.
Für schwerwiegend chronisch Kranke liegt diese Grenze grundsätzlich bei einem statt bei zwei Prozent der maßgeblichen jährlichen Bruttoeinnahmen. Wer beide Grenzen mit seinen anrechenbaren Zuzahlungen erreichen würde, kann seinen jährlichen Eigenanteil dadurch halbieren. Im folgenden Beispiel sinkt er von 348 auf 174 Euro.
Entscheidend ist allerdings, dass die Voraussetzungen nachgewiesen sind. Regelmäßige Medikamenteneinnahme allein genügt nicht. Und wer ohnehin weniger zuzahlen müsste als seine persönliche Grenze, spart durch den Chronikernachweis nicht automatisch die Hälfte.
Die Belastungsgrenze gilt für das gesamte Kalenderjahr
Nach § 62 SGB V müssen gesetzlich Versicherte Zuzahlungen grundsätzlich nur bis zu ihrer persönlichen Belastungsgrenze leisten. Maßgeblich sind die jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, gegebenenfalls unter Berücksichtigung von Angehörigen und Freibeträgen.
Bei Rentnern zählt deshalb grundsätzlich die Bruttorente vor Abzug der Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge. Weitere Einnahmen, beispielsweise Betriebsrenten, Kapitalerträge oder Überschüsse aus Vermietung, können hinzukommen. Wohngeld, Kindergeld und Pflegegeld aus der Pflegeversicherung werden grundsätzlich nicht berücksichtigt.
Die Krankenkasse benachrichtigt Versicherte nicht automatisch, sobald die Grenze erreicht ist. Deshalb sollten Betroffene ihre Belege sammeln und selbst eine Befreiung beziehungsweise Erstattung beantragen. Daraus folgt allerdings nicht, dass Krankenkassen generell keine Informations- oder Beratungspflichten hätten.
Chronisch krank: Für die Ein-Prozent-Grenze gelten zusätzliche Voraussetzungen
Nicht jede dauerhafte Erkrankung führt automatisch zur niedrigeren Grenze. Die Chroniker-Richtlinie verlangt grundsätzlich, dass dieselbe Krankheit mindestens ein Jahr lang wenigstens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde. Zusätzlich muss mindestens eines der folgenden Merkmale vorliegen:
- Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 3, 4 oder 5.
- Ein Grad der Behinderung oder Grad der Schädigungsfolgen von mindestens 60 beziehungsweise eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent. Die dauerhaft behandelte Krankheit muss diese Feststellung zumindest mit begründen.
- Eine kontinuierliche medizinische Versorgung ist notwendig, weil andernfalls nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine verkürzte Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre.
Ein GdB von 70 reicht somit nicht allein aus, wenn er auf anderen Gesundheitsstörungen beruht und die weiteren Voraussetzungen fehlen. Außerdem wird der GdB nicht in Prozent angegeben. Die „Minderung der Erwerbsfähigkeit“ ist wiederum nicht mit dem Bezug einer Erwerbsminderungsrente gleichzusetzen.
Auch ohne Schwerbehindertenausweis kann die Ein-Prozent-Grenze gelten. Dafür kommt insbesondere die ärztlich bestätigte Notwendigkeit einer kontinuierlichen Versorgung infrage. Die Krankenkasse entscheidet auf Grundlage der Nachweise über die Anerkennung.
Beispiel: Aus 530 Euro Zuzahlungen werden 174 Euro Eigenanteil
Horst ist 74 Jahre alt, lebt allein und hat im vereinfachten Beispiel ausschließlich eine gesetzliche Bruttorente von durchschnittlich 1.450 Euro monatlich. Seine tatsächlichen Bruttoeinnahmen des betrachteten Kalenderjahres betragen damit 17.400 Euro. Die Voraussetzungen für die Ein-Prozent-Grenze sind bei ihm nachgewiesen.
Ohne Befreiung würden im Beispiel monatlich 40 Euro gesetzliche Arzneimittelzuzahlungen anfallen. Hinzu kommen einmalig 50 Euro für einen zuzahlungspflichtigen Krankenhausaufenthalt. Die folgenden Beträge sind eine Modellrechnung für 2026 und keine typischen Kosten jedes chronisch kranken Rentners.
| Berechnung | Betrag |
|---|---|
| Jahresbruttoeinnahmen | 17.400 Euro |
| Allgemeine Belastungsgrenze: 2 Prozent | 348 Euro |
| Belastungsgrenze als anerkannter Chroniker: 1 Prozent | 174 Euro |
| Arzneimittelzuzahlungen ohne Befreiung: 12 × 40 Euro | 480 Euro |
| Krankenhauszuzahlung | 50 Euro |
| Gesamte gesetzliche Zuzahlungen ohne Befreiung | 530 Euro |
| Entlastung mit allgemeiner Belastungsgrenze | 182 Euro |
| Entlastung mit Ein-Prozent-Grenze | 356 Euro |
Horst trägt bei anerkannter Ein-Prozent-Grenze also höchstens 174 Euro der berücksichtigungsfähigen gesetzlichen Zuzahlungen. Gegenüber 530 Euro ohne Befreiung oder Erstattung beträgt die Entlastung 356 Euro. Der Chronikernachweis bringt ihm gegenüber der Zwei-Prozent-Grenze eine zusätzliche Entlastung von 174 Euro.
Für die tatsächliche Berechnung müssen die Jahreseinnahmen berücksichtigt werden. Ändert sich die Rente im Jahresverlauf, genügt es nicht, einfach den letzten Monatsbetrag mit zwölf zu multiplizieren. Maßgeblich ist die Summe der im betreffenden Jahr zu berücksichtigenden Einnahmen.
Bereits gezahlte Beträge oberhalb der Grenze werden erstattet
Bis Ende April hat Horst im Beispiel 160 Euro zugezahlt. Im Mai steigen die Ausgaben durch weitere Medikamente und den Krankenhausaufenthalt auf insgesamt 250 Euro. Seine Belastungsgrenze von 174 Euro ist damit um 76 Euro überschritten.
Diese 76 Euro kann er sich von der Krankenkasse erstatten lassen. Die Befreiung betrifft die weiteren gesetzlichen Zuzahlungen im verbleibenden Kalenderjahr. Sie beginnt nicht grundsätzlich erst am ersten Tag des Folgemonats.
Wer nach Erreichen der Grenze zunächst weiterzahlt, sollte auch diese Belege einreichen. Die Krankenkasse prüft die anrechenbaren Zahlungen und erstattet den Betrag oberhalb der persönlichen Grenze.
Nicht jede Apothekenrechnung zählt mit
Die Belastungsgrenze umfasst gesetzliche Zuzahlungen. Dazu können unter anderem Zuzahlungen zu verordneten Arzneimitteln, Heilmitteln wie Physiotherapie, Hilfsmitteln und Krankenhausbehandlungen gehören.
Selbst bezahlte Gesundheitsausgaben fallen dagegen nicht automatisch darunter. Insbesondere frei gekaufte Medikamente, individuelle Gesundheitsleistungen und Mehrkosten oberhalb eines Arzneimittelfestbetrags sind von der gesetzlichen Zuzahlung zu unterscheiden. Auch eine Befreiung macht solche Ausgaben nicht automatisch kostenlos.
Auf Apothekenbelegen sollten Versicherte deshalb darauf achten, welcher Teil ausdrücklich als gesetzliche Zuzahlung ausgewiesen ist. Welche Unterlagen für eine Erstattung wichtig sind, erläutert unser Beitrag Krankenkasse zahlt Geld zurück: Welche Belege Rentner jetzt prüfen sollten.
Ehepaare: Gemeinsame Einnahmen, gemeinsame Zuzahlungen
Bei zusammenlebenden Ehepaaren werden grundsätzlich die maßgeblichen Einnahmen und Zuzahlungen zusammengerechnet. Für den ersten berücksichtigten Angehörigen gilt 2026 ein Freibetrag von 7.119 Euro. Er mindert das Einkommen, aus dem die Belastungsgrenze berechnet wird.
Ein zweites vereinfachtes Beispiel: Wolfgang und Helga beziehen zusammen im Jahresdurchschnitt 2.600 Euro Bruttorente monatlich und haben keine weiteren anrechenbaren Einnahmen. Ihre gemeinsame Berechnung sieht so aus:
| Rechenschritt | Betrag |
|---|---|
| Gemeinsame Jahresbruttoeinnahmen | 31.200 Euro |
| Abzüglich Angehörigenfreibetrag 2026 | 7.119 Euro |
| Maßgebliche Einnahmen nach Freibetrag | 24.081 Euro |
| Gemeinsame Belastungsgrenze bei 2 Prozent | 481,62 Euro |
| Gemeinsame Belastungsgrenze bei 1 Prozent | 240,81 Euro |
Erfüllt einer der beiden die Voraussetzungen für die Ein-Prozent-Grenze, kann diese für die gemeinsame Berechnung gelten. Es werden dabei auch die anrechenbaren Zuzahlungen beider Partner berücksichtigt. Der Freibetrag wird nicht als Geld ausgezahlt.
Bei Grundsicherung im Alter gelten besondere Regeln
Für Menschen mit Grundsicherung im Alter gilt eine besondere Berechnungsgrundlage. Bei ganzjährigem Leistungsbezug wird für die gesamte Bedarfsgemeinschaft grundsätzlich der Jahresbetrag der Regelbedarfsstufe 1 zugrunde gelegt.
2026 sind das 563 Euro monatlich beziehungsweise 6.756 Euro im Jahr. Daraus ergeben sich eine allgemeine Belastungsgrenze von 135,12 Euro und bei anerkannter schwerwiegender chronischer Erkrankung eine Grenze von 67,56 Euro.
Weitere Angehörigenfreibeträge werden bei dieser besonderen Berechnungsgrundlage nicht zusätzlich abgezogen. Wer nur während eines Teils des Jahres entsprechende Leistungen bezieht, sollte die Berechnung für seine konkrete Situation von der Krankenkasse vornehmen lassen.
Den Antrag mit vollständigen Unterlagen stellen
Für die Zuzahlungsbefreiung sind vor allem drei Arten von Nachweisen wichtig. Die Krankenkasse benötigt Angaben zum Einkommen, zu den geleisteten Zuzahlungen und gegebenenfalls zur schwerwiegenden chronischen Erkrankung.
- Einkommensnachweise für das betreffende Kalenderjahr zusammenstellen, etwa Rentenmitteilungen und Belege über weitere Einnahmen.
- Belege über bereits geleistete gesetzliche Zuzahlungen sammeln, möglichst mit Name, Datum, Leistung und Betrag.
- Bei beanspruchter Ein-Prozent-Grenze die erforderlichen Nachweise zur schwerwiegenden chronischen Erkrankung beifügen.
- Den Antrag über den von der Krankenkasse angebotenen Weg einreichen und Befreiung sowie gegebenenfalls Erstattung beantragen.
Die ärztliche Bescheinigung wird häufig als „Muster 55“ bezeichnet. Bei seit mindestens einem Jahr bestehendem Pflegegrad 3, 4 oder 5 wird nach der Chroniker-Richtlinie eine Dauerbehandlung unterstellt. Welche Unterlagen im Einzelfall noch benötigt werden, sollte mit der Krankenkasse geklärt werden.
Die Befreiung gilt jeweils für ein Kalenderjahr. Das bedeutet aber nicht zwingend, dass jedes Jahr sämtliche medizinischen Nachweise erneut vorzulegen sind. Unter den gesetzlichen Voraussetzungen kann die Krankenkasse auf einen erneuten jährlichen Nachweis der Dauerbehandlung verzichten.
Rückwirkende Erstattung: Auch ältere Belege prüfen
Eine Erstattung kann grundsätzlich noch für zurückliegende Kalenderjahre beantragt werden. Die Techniker Krankenkasse nennt hierfür bis zu vier Jahre rückwirkend. Die allgemeine Verjährungsregel des § 45 SGB I knüpft an den Ablauf des Kalenderjahres an, in dem der Anspruch entstanden ist.
Für Ansprüche aus 2022 ist deshalb im Regelfall der 31. Dezember 2026 eine wichtige Frist. Sonderfälle, etwa eine bereits laufende Bearbeitung oder frühere Entscheidungen, müssen gesondert betrachtet werden.
Für jedes Jahr braucht es eine eigene Prüfung der Einnahmen, Zuzahlungen und gegebenenfalls der Chronikervoraussetzungen. Eine Ersparnis aus 2026 lässt sich daher nicht einfach mit vier multiplizieren. Fehlen Quittungen, kann eine personenbezogene Jahresübersicht der Apotheke helfen, soweit die Käufe dort erfasst wurden.
Vorauszahlung kann Aufwand sparen – aber auch Geld kosten
Wer sicher mit hohen gesetzlichen Zuzahlungen rechnet, kann mit seiner Krankenkasse eine Vorauszahlung der persönlichen Belastungsgrenze vereinbaren. Danach erhält er die Befreiung für das betreffende Kalenderjahr und muss nicht erst laufend Zuzahlungen bis zur Grenze sammeln.
Das ist jedoch nicht für jeden sinnvoll. Fallen die tatsächlichen Zuzahlungen niedriger aus als erwartet, wird die Vorauszahlung nach dem Hinweis der Verbraucherzentrale nicht allein deshalb anteilig erstattet. Wer seinen Bedarf nicht zuverlässig abschätzen kann, sollte zunächst Belege sammeln und später abrechnen.
Für Rentner mit laufender Behandlung lohnt sich vor allem eine konkrete Frage an die Krankenkasse: Ist bereits die Ein-Prozent-Grenze berücksichtigt? Wer seine Jahreseinnahmen und Zuzahlungsbelege danebenlegt, kann erkennen, ob eine Befreiung oder Rückzahlung infrage kommt.
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Willi Kühn-Dehmlow ist Heilpädagoge (B.A.) und Sozialarbeiter (M.A.). Er verfügt über langjährige Berufserfahrung in der Kinder- und Jugendhilfe und war mehrere Jahre in leitender Funktion tätig. Seine fachlichen Schwerpunkte liegen im Sozialrecht, in der Kinder- und Jugendhilfe sowie bei Teilhabe und Eingliederungshilfe. Für gegen-hartz.de schreibt er insbesondere über sozialrechtliche Ansprüche und die Rechte von Betroffenen gegenüber Behörden und Leistungsträgern.
