Das Landessozialgericht München hatte zu entscheiden, ob eine gesetzliche Krankenkasse die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung mit Alignern, also der Invisalign-Methode, übernehmen muss. ( L 5 KR 364/22)
Streitpunkt war, dass die Kasse nur eine konventionelle Behandlung bezahlen wollte und die Aligner als neue, nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss empfohlene Methode ablehnte. Das Gericht hat die Krankenkasse dennoch zur Kostenübernahme verpflichtet.
Inhaltsverzeichnis
Der konkrete Fall der Klägerin
Geklagt hat eine 2009 geborene Versicherte mit Phelan-McDermid-Syndrom, einer genetisch bedingten Entwicklungsstörung mit schwerster geistiger Behinderung, fehlender Sprachentwicklung und neuromuskulären Symptomen.
Sie hat einen Grad der Behinderung von 100 mit den Merkzeichen G, aG, H und RF und Pflegegrad 5. Zusätzlich liegt eine schwere Kiefer- und Zahnfehlstellung vor, die vom Kieferorthopäden als KIG A5 eingestuft wurde und vom MDK auch mit weiteren Einstufungen wie S4, E5 und D5 bestätigt wurde.
Was die Krankenkasse zunächst bewilligte und was später abgelehnt wurde
Zunächst bewilligte die Krankenkasse Ende Oktober 2020 einen konventionellen kieferorthopädischen Behandlungsplan mit Kosten von rund 3.919 Euro. Kurz darauf beantragte der behandelnde Kieferorthopäde eine Aligner-Therapie mit voraussichtlichen Kosten von rund 6.591 Euro und begründete das medizinisch, nicht ästhetisch, sowie mit fehlenden Alternativen.
Daraufhin ließ die Kasse den Fall vom MDK begutachten und lehnte Ende Dezember 2020 die Aligner-Behandlung ab, weil diese nicht Teil der vertragszahnärztlichen Regelversorgung sei und konventionelle Geräte ausreichen würden.
Warum die behandelnde Praxis die Aligner für zwingend hielt
Der Kieferorthopäde schilderte ausführlich, warum festsitzende Multiband-Apparaturen oder herausnehmbare Geräte bei der Klägerin praktisch nicht durchführbar seien. Die Patientin akzeptiere kaum Fremdkörper im Mund, Hygiene sei ohnehin extrem schwierig und eine feste Apparatur sei reparatur- und notfallanfällig.
Entscheidend war zudem, dass die Klägerin für jede zahnärztliche oder kieferorthopädische Maßnahme und selbst für Kontrollen in Intubationsnarkose versetzt werden müsse, während die Aligner von der Mutter zu Hause eingesetzt und gewechselt werden könnten.
Die konventionelle Behandlung hätte deshalb viele Narkosen in kurzem Turnus erfordert, was aus Sicht des Kieferorthopäden weder praktikabel noch ethisch vertretbar sei.
Der Verwaltungsweg bis zum Gericht
Die Mutter der Klägerin legte Widerspruch ein, die Krankenkasse blieb aber im Widerspruchsbescheid dabei, dass es sich um eine neue Behandlungsmethode ohne G-BA-Empfehlung handele.
Das Sozialgericht München gab der Klägerin bereits 2022 per Gerichtsbescheid recht und verpflichtete die Kasse zur Kostenübernahme. Die Krankenkasse ging in Berufung, verlor jedoch auch vor dem Landessozialgericht.
Warum das LSG München einen Anspruch bejahte
Das Gericht stellte zunächst klar, dass grundsätzlich ein Anspruch auf kieferorthopädische Behandlung besteht, weil die Indikationsgruppen deutlich im leistungsrelevanten Bereich liegen. Entscheidend war aber die besondere Situation: Konventionelle Methoden seien wegen der schwersten Behinderung und der konkreten Umstände des Einzelfalls ungeeignet und würden den behinderungsbedingten Belangen widersprechen.
Das Gericht hat sich dabei auf die allgemeinen Leistungsnormen zur Krankenbehandlung und kieferorthopädischen Versorgung gestützt und zusätzlich § 2a SGB V herangezogen, wonach den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen ist.
Neue Methode ohne G-BA-Empfehlung: Warum das hier nicht „zieht“
Normalerweise ist eine neue Behandlungsmethode ohne positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses ein starkes Argument gegen die Kostenübernahme. Das LSG München hat aber gesagt, dass dieser einfachgesetzliche Ausschluss im konkreten Fall zurücktreten muss, weil die Ablehnung der Aligner-Therapie eine unzulässige Benachteiligung wegen Behinderung bedeuten würde.
Das Gericht hat sich dabei ausdrücklich auf Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG und auf Art. 25 der UN-Behindertenrechtskonvention gestützt, die einen diskriminierungsfreien Zugang zu notwendiger Gesundheitsversorgung verlangen.
Das Risiko durch häufige Narkosen spielte eine Schlüsselrolle
Das Gericht hat hervorgehoben, dass die Klägerin bei konventioneller Behandlung deutlich häufiger in Narkose müsste, etwa für engmaschige Kontrollen und Reparaturen, während die Aligner-Methode deutlich weniger Eingriffe erforderlich mache.
Das LSG sah die Klägerin deshalb in einer Situation ausgeprägter Schutzbedürftigkeit und hielt es nicht für ausgeschlossen, dass die Vorenthaltung der geeigneten Methode Risiken für hochrangige Rechtsgüter wie Gesundheit und Leben verstärken könnte.
Damit verdichtete sich der Schutzauftrag aus dem Benachteiligungsverbot zu einer konkreten Schutzpflicht, die den Leistungsausschluss im Einzelfall überwindet.
Ergebnis des Verfahrens
Die Berufung der Krankenkasse wurde zurückgewiesen. Die Krankenkasse muss die Kosten der Aligner-Therapie übernehmen und trägt zudem die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Instanzen. Die Revision wurde nicht zugelassen.
FAQ: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Gilt das Urteil für alle Invisalign-Behandlungen?
Nein, das Urteil betont ausdrücklich den besonderen Einzelfall. Entscheidend war, dass konventionelle Methoden wegen schwerster Behinderung praktisch und ethisch nicht durchführbar waren und Aligner die einzig geeignete Behandlungsform darstellten.
Kann eine Krankenkasse eine neue Methode immer mit Verweis auf fehlende G-BA-Empfehlung ablehnen?
In vielen Fällen ja, aber nicht zwingend in jedem. Das Gericht sagt, dass der Verweis im konkreten Fall mit dem Benachteiligungsverbot wegen Behinderung und den Vorgaben der UN-Behindertenrechtskonvention unvereinbar sein kann.
Welche Rolle spielte § 2a SGB V?
§ 2a SGB V wurde als Maßstab herangezogen, um die Versorgung an den besonderen Belangen behinderter Menschen auszurichten. Im Zusammenspiel mit Grundrechten und UN-BRK konnte sich daraus im Einzelfall ein Anspruch auf die geeignete Methode verdichten.
Was war der wichtigste medizinische Punkt im Verfahren?
Dass konventionelle Apparaturen wegen fehlender Mitwirkungsmöglichkeit und notwendiger Narkosen praktisch nicht umsetzbar waren, während Aligner zu Hause gewechselt werden können und deutlich weniger Eingriffe unter Narkose erfordern.
Was sollten Betroffene aus dem Urteil mitnehmen?
Wenn eine Standardtherapie wegen Behinderung faktisch nicht durchführbar ist, lohnt sich eine detaillierte medizinische Begründung, warum nur eine alternative Methode geeignet ist. Je konkreter die Risiken und praktischen Hürden dargestellt werden, desto eher kann ein Gericht eine Ausnahme anerkennen.
Fazit
Das LSG München macht deutlich, dass der Leistungskatalog der GKV nicht blind gegen die Lebensrealität schwerstbehinderter Menschen angewendet werden darf.
Wenn eine konventionelle Versorgung wegen der Behinderung praktisch scheitert und nur eine alternative Methode überhaupt eine notwendige Behandlung ermöglicht, kann sich ein Anspruch auch dann ergeben, wenn diese Methode als „neu“ gilt und keine G-BA-Empfehlung vorliegt.
In solchen Konstellationen können das Benachteiligungsverbot des Grundgesetzes und die UN-Behindertenrechtskonvention den Ausschluss durchbrechen und die Krankenkasse zur Kostenübernahme verpflichten.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
