Vor dem LSG München ging es um die Frage, ob Krankengeld nach dem 17.06.2018 weitergezahlt werden muss, obwohl die Folgebescheinigung erst am 20.06.2018 ausgestellt wurde. Die Krankenkasse sah darin eine „Lücke“ und meinte, dadurch sei die Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch unterbrochen worden.
Die Klägerin hielt dagegen: Sie sei am Montag, 18.06.2018, rechtzeitig in der Praxis gewesen, sei aber wegen Überlastung abgewiesen worden.
Wichtig: Die Entscheidung des LSG wurde später durch das Bundessozialgericht bestätigt (BSG, Urteil vom 21.09.2023 – B 3 KR 11/22 R).
Inhaltsverzeichnis
Der konkrete Fall im Überblick
Die 1966 geborene Klägerin war wegen einer Schulteroperation seit dem 21.09.2017 arbeitsunfähig und bezog nach der Entgeltfortzahlung Krankengeld. Die Arbeitsunfähigkeit war medizinisch unstreitig; Bescheinigungen lagen durchgehend vor, Krankengeld wurde zuletzt bis 17.06.2018 gezahlt.
Die nächste AU-Bescheinigung stellte der behandelnde Arzt jedoch erst am Mittwoch, 20.06.2018, aus.
Warum die Kasse das Krankengeld stoppen wollte
Die Krankenkasse erließ am 21.06.2018 einen Bescheid und erklärte, ab 18.06.2018 bestehe kein Versicherungsschutz mehr mit Anspruch auf Krankengeld. Sie begründete das damit, dass am 18.06.2018 kein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden habe und deshalb eine „Lücke“ entstanden sei.
Nach Auffassung der Kasse hätte die Klägerin zur Not einen anderen Arzt oder den ärztlichen Bereitschaftsdienst aufsuchen müssen.
Was die Klägerin vortrug
Die Klägerin legte ein Attest des Arztes vor, wonach sie am 18.06.2018 in der Praxis war. Wegen sehr hohen Patientenaufkommens sei ihr aber fälschlicherweise erst ein Termin für den 20.06.2018 gegeben worden, und erst dann sei die AU verlängert worden.
Sie argumentierte, sie habe alles Zumutbare getan und dürfe nicht für organisatorische Fehler der Praxis bestraft werden.
Sozialgericht Augsburg gab der Klägerin recht
Das SG Augsburg verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung von Krankengeld vom 18.06.2018 bis 11.09.2018 und stellte die fortbestehende Mitgliedschaft fest.
Es sah keine Obliegenheitsverletzung, weil die Klägerin innerhalb der Praxisöffnungszeiten persönlich vorgesprochen und klargemacht habe, dass sie eine Folgebescheinigung brauche. Einen Arztkontakt könne man nicht erzwingen, wenn die Praxis einen abweist.
LSG München: Kein krankengeldschädlicher Fehler im Ausnahmefall
Das LSG München wies die Berufung der Krankenkasse zurück. Es stellte fest, dass die Klägerin alles ihr Zumutbare unternommen habe, um eine durchgängige AU-Feststellung zu bekommen (L 5 KR 40/19).
Entscheidend war nach der Bewertung des Gerichts: Die Verzögerung beruhte auf Umständen in der vertragsärztlichen Versorgung (Sprechstundenorganisation/Abweisung), nicht auf einem Versäumnis der Klägerin. In dieser besonderen Konstellation war die verspätete Feststellung ausnahmsweise unschädlich.
Was „Obliegenheit“ beim Krankengeld bedeutet
Beim Krankengeld gilt: Versicherte müssen im eigenen Interesse dafür sorgen, dass Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig ärztlich festgestellt wird. Die Anspruchsvoraussetzungen und die zeitliche Anknüpfung („rechtzeitig“ bzw. am maßgeblichen Werktag) folgen insbesondere aus § 46 SGB V; die Fortwirkung der Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch wird im System außerdem über § 192 SGB V abgesichert.
Grundsätzlich kann eine Lücke bei den Feststellungen den Krankengeldanspruch gefährden. Gleichzeitig erkennt die Rechtsprechung eng begrenzte Ausnahmefälle an, wenn Versicherte rechtzeitig tätig werden, aber durch Fehler in der vertragsärztlichen Versorgung an der rechtzeitigen Feststellung gehindert werden.
Warum der fehlende Arzt-Patienten-Kontakt hier ausnahmsweise nicht schadet
Das Gericht betonte, dass die Klägerin am 18.06.2018 zu üblichen Zeiten in die Praxis gegangen sei und deutlich gemacht habe, dass sie eine Folgebescheinigung benötigt. Wenn Praxispersonal sie wegen Überlastung abweist und erst später einen Termin vergibt, kann die Versicherte die Feststellung nicht „sozialadäquat“ erzwingen.
Mehr als nachdrücklich um Behandlung nachzusuchen und Wartezeiten in Kauf zu nehmen, könne man in dieser Situation nicht verlangen.
Termin am letzten maßgeblichen Tag ist nicht automatisch eine Obliegenheitsverletzung
Das LSG stellte klar: Es ist nicht schon deshalb „krankengeldschädlich“, wenn man die Folgefeststellung am letzten maßgeblichen Tag anstrebt. Wer innerhalb des geltenden Fristenregimes handelt, darf daraus nicht allein wegen der zeitlichen Ausschöpfung Nachteile erleiden.
Die Klägerin habe rechtzeitig gehandelt, indem sie am Montag, 18.06.2018, die Folgefeststellung verlangt habe.
Warum die Kasse den Praxisfehler nicht einfach der Versicherten anlasten darf
Das Gericht ordnete den Fehler der Sprechstundenorganisation der vertragsärztlichen Versorgung zu, die Teil des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung ist. Versicherte dürfen grundsätzlich darauf vertrauen, dass in üblichen Sprechzeiten die Ausstellung von AU-Bescheinigungen als Pflichtaufgabe auch tatsächlich ermöglicht wird.
Wichtig ist die Einordnung als Ausnahmefall: Nicht jede Verzögerung in einer Praxis führt automatisch dazu, dass eine Lücke unschädlich wird. Ausschlaggebend sind die konkreten Umstände, vor allem das rechtzeitige persönliche Vorsprechen, ein plausibler Praxisgrund für die Abweisung und ein nachvollziehbarer Nachweis.
Linie der BSG-Rechtsprechung: Ausnahmegrundsätze bestätigt
Das LSG stützte sich auf die vom Bundessozialgericht entwickelten Ausnahmegrundsätze: Eine Lücke kann unschädlich sein, wenn der Versicherte rechtzeitig persönlich vorspricht, durch einen Fehler in der vertragsärztlichen Versorgung an der Feststellung gehindert wird und danach unverzüglich reagiert.
Im vorliegenden Fall hatte die Klägerin ein Attest vorgelegt und zeitnah rechtlich reagiert. Dass die Arbeitsunfähigkeit selbst medizinisch unstreitig fortbestand, sprach zusätzlich gegen einen Missbrauchsverdacht. Das BSG hat diese Wertung später bestätigt (BSG, Urteil vom 21.09.2023 – B 3 KR 11/22 R).
FAQ: Die fünf wichtigsten Fragen und Antworten
Kann Krankengeld trotz „Lücke“ in der AU-Bescheinigung weiterlaufen?
Ja, in Ausnahmefällen. Wenn Versicherte alles Zumutbare für die rechtzeitige Feststellung getan haben, aber wegen eines Praxisfehlers gehindert wurden, kann die verspätete Feststellung unschädlich sein.
Reicht es, am letzten maßgeblichen Tag der laufenden AU zum Arzt zu gehen?
Ja. Wer sich am maßgeblichen Werktag rechtzeitig um die Folgefeststellung bemüht, begeht nicht automatisch eine Obliegenheitsverletzung. Entscheidend ist, dass das Bemühen nachweisbar und ernsthaft ist.
Muss ich einen anderen Arzt oder den Bereitschaftsdienst aufsuchen, wenn meine Praxis überlastet ist?
Nicht automatisch. Es kommt auf die Umstände an. Wer den behandelnden Arzt zu üblichen Sprechzeiten persönlich aufsucht und klar erklärt, dass eine Folge-AU benötigt wird, kann eine Abweisung aus organisatorischen Gründen nicht ohne Weiteres gegen sich gelten lassen. In anderen Konstellationen können aber zusätzliche Schritte sinnvoll oder erforderlich sein.
Warum wird der Praxisfehler der Krankenkasse „zugerechnet“?
Weil die vertragsärztliche Versorgung organisatorisch Teil des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung ist. In eng begrenzten Ausnahmefällen kann eine Verzögerung, die maßgeblich aus Praxisorganisation resultiert, nicht einfach der Risikosphäre der Versicherten zugeschlagen werden.
Was sollte ich tun, wenn ich abgewiesen werde?
Dokumentieren Sie das rechtzeitige Vorsprechen möglichst konkret (Datum, Uhrzeit, Gesprächspartner). Lassen Sie sich die Situation, wenn möglich, schriftlich bestätigen (Attest/Praxisbestätigung) und informieren Sie die Krankenkasse umgehend. Rechtliche Schritte wie Widerspruch sollten zügig geprüft werden.
Fazit
Das LSG München macht deutlich: Krankengeld darf nicht allein wegen organisatorischer Praxisprobleme verloren gehen, wenn Versicherte rechtzeitig handeln und die Verzögerung maßgeblich in der vertragsärztlichen Versorgung entsteht.
Wer am maßgeblichen Werktag zur Praxis geht, eine Folgebescheinigung verlangt und wegen Überlastung abgewiesen wird, begeht nicht automatisch eine krankengeldschädliche Obliegenheitsverletzung.
In solchen Ausnahmefällen muss die Krankenkasse die Folgen der Versorgungsorganisation gegen sich gelten lassen und Krankengeld weiterzahlen. Das BSG hat diese Linie im konkreten Fall bestätigt (Urteil vom 21.09.2023 – B 3 KR 11/22 R).
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
