Ein früherer Berufssoldat verlangte vom Versorgungsträger die Erstattung weiterer Kosten für zwei Brillen, die er im August 2022 selbst gekauft hatte. Es ging um eine selbsttönende Gleitsichtbrille und zusätzlich um eine Sonnenbrille, nachdem die Krankenkasse nur Festbeträge gezahlt hatte.
Inhaltsverzeichnis
Der konkrete Fall des Klägers
Der 1949 geborene Kläger ist schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von 100 und dem Merkzeichen G. Er leidet im Kern an Myasthenia gravis, einer neurologischen Erkrankung, die bei ihm Doppelbilder und starke Lichtempfindlichkeit auslöst.
Von MS-Verdacht zur richtigen Diagnose
Schon in den 1980er Jahren klagte der Kläger bei der Bundeswehr über Sehstörungen, Doppelbilder und Lichtempfindlichkeit. Damals wurde zunächst der Verdacht auf Multiple Sklerose gestellt und später als „Organisches Nervenleiden“ im Rahmen der Versorgungsleistungen anerkannt.
Erst 2004 stellte sich nach einer differentialdiagnostischen Abklärung heraus, dass die Multiple Sklerose eine Fehldiagnose war und tatsächlich Myasthenia gravis hinter den Beschwerden stand.
Warum die Brillen medizinisch nötig waren
Der Kläger erklärte, dass er Doppelbilder nur durch eine bestimmte Brillenkonfiguration ausgleichen kann und fototrope Gläser ihm dabei helfen, mit Kopfhaltung und Blickrichtung besser zurechtzukommen. Ohne diese Versorgung müsste er mehrere verschiedene Brillen mit unterschiedlichen Prismen bereithalten, was im Alltag unpraktisch und am Ende sogar teurer wäre.
Eine zusätzliche Sonnenbrille brauche er, weil sich selbsttönende Gläser in Innenräumen und im Auto nicht zuverlässig abdunkeln, er aber dennoch stark lichtempfindlich ist.
Ablehnung durch die Behörde und Selbstbeschaffung
Die Beklagte lehnte den Antrag im Mai 2022 ab und verwies darauf, dass mit dem Zuschuss der Krankenkasse alles abgegolten sei. Der Kläger legte Widerspruch ein, blieb aber auch dort erfolglos und kaufte die Brillen schließlich selbst.
Nach Abzug von Festbeträgen und einem Optiker-Rabatt verblieben 1.631,02 Euro für die Gleitsichtbrille und 265,82 Euro für die Sonnenbrille, insgesamt 1.896,84 Euro.
Was das Gericht geprüft hat
Das Sozialgericht Dortmund stellte zunächst klar, dass die Versorgung hier aus dem Soldatenversorgungsrecht in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz folgt. Entscheidend war, ob die Brillen wegen einer anerkannten Schädigungsfolge erforderlich sind und ob deshalb mehr als nur der Krankenkassen-Festbetrag zu erstatten ist.
Anerkanntes „Organisches Nervenleiden“ umfasst auch Myasthenia gravis
Das Gericht folgte dem Kläger darin, dass das anerkannte „Organische Nervenleiden“ nicht auf die frühere Verdachtsdiagnose Multiple Sklerose verengt werden darf. Weil die anerkannten Beschwerden von Anfang an die typischen Sehstörungen waren und diese später eindeutig auf Myasthenia gravis zurückgeführt wurden, umfasst die Anerkennung nach Auffassung des Gerichts auch diese tatsächliche Erkrankung.
Die eingeholten Befundberichte bestätigten zudem, dass eine Multiple Sklerose in den aktuellen Unterlagen nicht mehr auftaucht.
Warum Festbeträge der Krankenkasse nicht das Ende sein müssen
Die Beklagte wollte die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung heranziehen, nach denen Brillen für Erwachsene oft nur eingeschränkt übernommen werden. Das Gericht machte jedoch deutlich, dass das BVG hierfür eigene Regeln enthält und gerade eine weitergehende Versorgung mit Brillengläsern und auch mit dem notwendigen Gestell vorsieht.
Damit konnte sich die Behörde nicht darauf zurückziehen, der Festbetrag der Krankenkasse sei abschließend.
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Ermessensfehler der Behörde und „Ermessensreduzierung auf Null“
Das Gericht stellte fest, dass die Beklagte ihr Ermessen bei möglichen Ausnahmen gar nicht erkennbar ausgeübt hatte. Gleichzeitig sah die Kammer den Fall so eindeutig, dass praktisch nur eine Entscheidung rechtmäßig war, nämlich die volle Erstattung der Restkosten.
Die Brillen seien keine Luxusausstattung, sondern wegen Art und Schwere der Schädigungsfolgen medizinisch notwendig und für die Teilhabe entscheidend.
Warum auch das Brillengestell erstattet werden musste
Der Kläger machte zudem geltend, er brauche ein unbeschichtetes Titangestell, weil er wegen seiner Medikamente stark schwitze und andere Materialien schneller korrodieren würden. Das Gericht hatte daran keine Zweifel und sah die Gestelle als Teil der notwendigen Versorgung an.
Da die Ablehnung rechtswidrig war und der Kläger deshalb selbst beschaffen musste, durfte die Behörde im Nachhinein auch nicht mehr auf günstigere Alternativen verweisen.
Ergebnis des Urteils
Das Sozialgericht Dortmund verurteilte die Beklagte zur Erstattung der vollen Restkosten in Höhe von 1.896,84 Euro. Zusätzlich muss die Beklagte die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers tragen. (S 77 VS 39/22)
FAQ: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Warum bekam der Kläger Geld für zwei Brillen und nicht nur für eine Standardbrille?
Weil das Gericht die Kombination aus selbsttönender Gleitsichtbrille und zusätzlicher Sonnenbrille als medizinisch erforderlich ansah, um Doppelbilder und Lichtempfindlichkeit alltagstauglich auszugleichen.
Was war das wichtigste Argument gegen die Behörde?
Dass die anerkannte Schädigungsfolge „Organisches Nervenleiden“ die tatsächliche Erkrankung Myasthenia gravis umfasst, wenn die frühere MS-Annahme nur eine Fehldiagnose war und dieselben Beschwerden dahinterstanden.
Reicht der Festbetrag der Krankenkasse normalerweise nicht aus?
In der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Brillenversorgung bei Erwachsenen oft stark begrenzt, aber im BVG gelten eigene Regeln, die eine weitergehende Versorgung als Entschädigungsleistung ermöglichen.
Warum spielte es eine Rolle, dass die Brillen selbst beschafft wurden?
Weil die Behörde den Antrag rechtswidrig abgelehnt hatte und dem Kläger ein Zuwarten angesichts der Sehverschlechterung nicht zugemutet werden konnte, weshalb die Kosten nachträglich zu erstatten waren.
Können auch Brillengestelle übernommen werden?
Ja, wenn sie zur erforderlichen Versorgung gehören und wegen der Schädigungsfolgen notwendig sind, kann auch das Gestell erstattungsfähig sein.
Fazit
Das Urteil zeigt, dass Versorgungsleistungen nicht an einer alten Verdachtsdiagnose hängen bleiben dürfen, wenn später klar ist, welche Erkrankung die anerkannten Beschwerden tatsächlich verursacht.
Wer wegen anerkannter Schädigungsfolgen spezielle Sehhilfen braucht, kann unter Umständen deutlich mehr als nur den Krankenkassen-Festbetrag verlangen. Entscheidend ist, dass die Ausstattung medizinisch notwendig ist und nicht bloß Komfort darstellt.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
