Mehr als 225.000 Antragsteller hatten allein im Jahr 2024 Anspruch auf eine Entschädigungszahlung ihrer Pflegekasse – weil die Kasse den Bescheid über den Pflegegrad zu spät erteilt hat. Pro Woche Verspätung: 70 Euro, so steht es im Gesetz. Doch die Kassen zahlen so gut wie nie von sich aus.
Die meisten Betroffenen erfahren nicht einmal, dass ihnen Geld zusteht. Juristisch handelt es sich um eine pauschale Entschädigung – im Ergebnis ist es eine Strafzahlung, die den Kassen Beine machen soll.
Inhaltsverzeichnis
25 Arbeitstage – dann muss die Kasse zahlen
Die Pflegekasse muss laut § 18c Abs. 1 SGB XI innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags schriftlich über den Pflegegrad entscheiden. Diese Frist umfasst alles: die Weiterleitung an den Medizinischen Dienst, die Begutachtung in der Häuslichkeit und die Erstellung des Bescheids. Maßgeblich ist dabei das Bescheiddatum – die drei Tage Postweg für die Zustellung zählen nicht zur Frist.
Wird diese Frist überschritten, greift § 18c Abs. 5 SGB XI. Die Pflegekasse muss dann für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zahlen. „Begonnene Woche” bedeutet: Schon ein einziger Tag Verspätung löst die erste Zahlung aus. Vergehen beispielsweise sechs Wochen und zwei Tage über die Frist hinaus, sind das sieben begonnene Wochen – also 490 Euro.
Die Regelung gilt nicht nur für gesetzliche Pflegekassen. Auch private Pflegeversicherungen müssen bei Fristüberschreitung die Entschädigung leisten.
In bestimmten Fällen gelten kürzere Fristen
Nicht immer hat die Kasse 25 Arbeitstage Zeit. Liegt der Antragsteller im Krankenhaus, in einer Reha-Einrichtung, einem Hospiz oder wird ambulant palliativ versorgt, muss die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst bereits innerhalb von 5 Arbeitstagen erfolgen – vorausgesetzt, sie ist zur Sicherstellung der Weiterversorgung erforderlich.
Dieselbe Eilfrist greift, wenn die Pflegeperson gegenüber ihrem Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat. Lebt der Antragsteller dagegen zu Hause und wird nicht palliativ versorgt, gilt bei angekündigter Pflegezeit oder vereinbarter Familienpflegezeit eine Frist von 10 Arbeitstagen.
Die Überschreitung jeder dieser verkürzten Fristen löst denselben Entschädigungsanspruch aus wie die Überschreitung der regulären 25-Tage-Frist.
225.000 Betroffene allein bei Erstanträgen – pro Jahr
Die GKV-Statistik für das Jahr 2024 zeigt das Ausmaß des Problems. Rund 2.030.000 Erstanträge auf Pflegeleistungen wurden gestellt. Bei etwa 451.600 Anträgen – also 22,3 Prozent – wurde die Bearbeitungsfrist überschritten. Rund die Hälfte dieser Fristüberschreitungen, etwa 225.300 Fälle, waren von den Pflegekassen zu vertreten. Das entspricht jedem neunten Erstantrag.
Bei Höherstufungsanträgen sieht es kaum besser aus: Von 909.000 Anträgen im Jahr 2024 wurden 68.700 kassenverursacht verspätet beschieden. Zusammengenommen hatten fast 300.000 Antragsteller einen Anspruch auf die Entschädigung – allein bei Erst- und Höherstufungsanträgen.
Wie teuer das für die Kasse werden kann, zeigt ein Fall vor dem Bundessozialgericht (Az. B 3 P 5/15 B): Eine pflegebedürftige Versicherte stellte im November 2012 einen Antrag. 44 Wochen lang kam kein Bescheid. Nach ihrem Tod klagte der Sohn als Erbe auf die Entschädigung – rechnerisch 3.080 Euro. Das BSG stellte dabei klar: Die 70 Euro werden pro begonnener Woche fällig, eine tagesgenaue Abrechnung ist nicht vorgesehen.
Die Kassen zahlen fast nie automatisch
Obwohl das Gesetz vorschreibt, dass die Pflegekasse die Entschädigung von sich aus leisten muss, passiert das in der Praxis kaum. Unabhängige Pflegeberater berichten, dass die automatische Auszahlung die absolute Ausnahme ist. Betroffene müssen ihren Anspruch aktiv schriftlich einfordern.
Die Kasse ist zwar gesetzlich verpflichtet, Antragsteller nach Eingang des Antrags auf die Entscheidungsfrist und die Folgen einer Fristüberschreitung hinzuweisen. Doch dieser Hinweis versteckt sich in der Praxis im Kleingedruckten der Antragsbestätigung. Viele Betroffene erfahren nie von ihrem Anspruch.
Wie Kassen bei der Fristberechnung tricksen
Selbst wer seinen Anspruch kennt und einfordert, kann an einer fragwürdigen Praxis der Pflegekassen scheitern. Der GKV-Spitzenverband vertrat in seinem Gemeinsamen Rundschreiben vom November 2023 die Auffassung, dass nach dem Wegfall eines von der Kasse nicht zu vertretenden Verzögerungsgrundes – etwa einem Krankenhausaufenthalt des Antragstellers – eine komplett neue Begutachtungsfrist von 17 Tagen beginnt. Eine solche Frist steht nirgends im Gesetz.
Die Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder haben dieser Auslegung auf ihrer Tagung im April 2024 ausdrücklich widersprochen. Ihre Position: Nach Beendigung eines Verzögerungsgrundes läuft die ursprüngliche Frist weiter – ein neuer Fristenlauf ist nicht verbunden.
Konkret: Waren vor einer Unterbrechung bereits 20 von 25 Arbeitstagen verstrichen, bleiben der Kasse danach nur noch 5 Arbeitstage. Nach der Kassen-Auslegung würde dagegen eine komplett neue Frist von 17 Tagen beginnen – fast zweieinhalb Wochen zusätzlich, in denen kein Entschädigungsanspruch entsteht.
Wer von seiner Pflegekasse mit Verweis auf eine solche Neufrist abgewiesen wird, sollte sich nicht einschüchtern lassen. Die Rechtsauffassung der Aufsichtsbehörden ist eindeutig.
Neue Regel seit Januar 2026: Konkrete Zahlungsfrist
Mit dem Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege vom 22. Dezember 2025 hat der Gesetzgeber nachgeschärft. Bisher musste die Kasse die Entschädigung lediglich „unverzüglich” zahlen – ein Begriff, den die Kassen großzügig auslegten.
Seit dem 1. Januar 2026 steht eine konkrete Zahlungsfrist im Gesetz: Die Pflegekasse muss nach Fristablauf spätestens innerhalb von 15 Arbeitstagen die erste Wochenpauschale zahlen und danach für jede weitere begonnene Woche unverzüglich.
100 % spam-frei • jederzeit abbestellbar
Gleichzeitig bekommen die Kassen ein Zugeständnis: Wird durch einen Verzögerungsgrund eine erneute Terminierung nötig, ist der Fristenlauf bis 15 Arbeitstage nach Kenntnis des MD vom Wegfall des Verzögerungsgrundes gehemmt. Das ändert aber nichts am Grundsatz, dass die ursprüngliche Frist weiterläuft.
Wann der Anspruch nicht besteht
Die Entschädigung entfällt in zwei Fällen.
Erstens: Die Pflegekasse hat die Verzögerung nicht zu vertreten. Das ist etwa der Fall, wenn der Antragsteller selbst einen Begutachtungstermin absagt, beim Hausbesuch nicht angetroffen wird, sich im Krankenhaus befindet oder angeforderte Unterlagen nicht rechtzeitig einreicht. Fordert die Kasse zwingend erforderliche Unterlagen nach, wird die Frist bis zum Eingang der Unterlagen unterbrochen und läuft danach weiter.
Zweitens: Der Antragsteller befindet sich bereits in vollstationärer Pflege und hat mindestens Pflegegrad 2. In diesen Fällen geht der Gesetzgeber davon aus, dass keine akute Versorgungslücke besteht.
Wichtig: Die Kasse muss beweisen, dass sie die Verzögerung nicht zu vertreten hat. Betroffene sollten deshalb das Datum der Antragstellung dokumentieren und sich den Eingang bestätigen lassen – per Einschreiben, Fax mit Sendebestätigung oder digitaler Eingangsbestätigung.
So fordern Betroffene die Entschädigung ein
Wer feststellt, dass die 25-Arbeitstage-Frist überschritten wurde, sollte die Entschädigung schriftlich bei der Pflegekasse einfordern. Im Schreiben sollten das Datum der Antragstellung, die Anzahl der Wochen Fristüberschreitung und der sich daraus ergebende Betrag benannt werden. Eine Frist zur Zahlung von zwei bis vier Wochen ist empfehlenswert.
Lehnt die Pflegekasse die Zahlung ab, können Betroffene direkt vor dem Sozialgericht klagen – ein Vorverfahren ist nicht erforderlich. Das hat die Rechtsprechung ausdrücklich bestätigt. Vor dem Sozialgericht fallen in der Regel keine Gerichtskosten an.
Alternativ können sich Betroffene an das Bundesamt für Soziale Sicherung als zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Diese prüft das Verhalten der Pflegekasse und kann eine Zahlung durchsetzen.
FAQ
Gilt der Anspruch auch bei Höherstufungsanträgen?
Nach dem Gesetzeswortlaut ja. Die 25-Arbeitstage-Frist gilt für alle Anträge nach § 33 Abs. 1 SGB XI – also auch für Höherstufungsanträge. Einzelne Kassen versuchen dennoch, die Zahlung mit dem Argument abzulehnen, es bestehe bereits ein Pflegegrad. Betroffene sollten in diesem Fall auf den Gesetzeswortlaut verweisen. Ausgenommen sind lediglich Widerspruchsbegutachtungen – für diese gibt es keine Bearbeitungsfrist mit Sanktion.
Wie berechne ich die Frist genau?
Die Frist beginnt mit dem Tag, an dem der Antrag bei der Pflegekasse eingeht. Gezählt werden nur Arbeitstage – also Montag bis Freitag ohne Feiertage. Nach 25 Arbeitstagen muss der Bescheid datiert sein. Liegt das Bescheiddatum danach, beginnt der Entschädigungsanspruch ab dem 26. Arbeitstag.
Was passiert, wenn die Kasse mich auffordert, Unterlagen nachzureichen?
Die Frist wird ab dem Tag unterbrochen, an dem die Aufforderung beim Antragsteller zugeht, und läuft ab dem Eingang der Unterlagen bei der Pflegekasse weiter. Die geforderten Unterlagen sollten deshalb möglichst schnell und nachweisbar eingereicht werden.
Kann ich die Entschädigung auch rückwirkend einfordern?
Ja. Nach der Regelverjährung des § 45 SGB I verjährt der Anspruch in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem er entstanden ist. Auch wer seinen Bescheid bereits erhalten hat, kann die Entschädigung nachträglich geltend machen. Je früher, desto besser – denn über die genaue Verjährungsfrist gibt es in der juristischen Literatur unterschiedliche Auffassungen.
Quellen
Bundesgesundheitsministerium: Begutachtungsfristen
Bundesamt für Soziale Sicherung: Rundschreiben Fristberechnung § 18c Abs. 5 SGB XI
GKV-Spitzenverband: Einhaltung der Begutachtungsfristen – Statistik 2024
Verbraucherzentrale: Fristen bei der Pflegekasse
dejure.org: § 18c SGB XI
Haufe: Zahlungspflicht bei Fristüberschreitung
- Über den Autor
- Letzte Beiträge des Autors
Sebastian Dorn ist Fachredakteur mit Schwerpunkt Sozialrecht, schreibt seit 2024 für gegen-hartz.de und produziert Videos für gegen-hartz.TV. Seine thematischen Schwerpunkte sind Renten-, Schwerbehinderten- und Bürgergeldrecht. Bereits zuvor war er über viele Jahre ehrenamtlich in der Sozialberatung aktiv und begleitete Leistungsberechtigte bei Anträgen, Widersprüchen und Klagen – diese Praxiserfahrung prägt heute seine journalistische Arbeit.
