In den Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenkassen stehen Diagnosen, die Millionen Versicherte nie erfahren. Ärzte kodieren Erkrankungen, die so nie diagnostiziert wurden – aus Abrechnungsgründen, aus Gefälligkeit, aus Nachlässigkeit. Der Patient merkt davon nichts.
Anders als Privatversicherte bekommen gesetzlich Versicherte die Abrechnungen ihrer Ärzte nicht automatisch zu sehen. Was in der Krankenakte steht, bleibt jahrelang unsichtbar – bis der Tag kommt, an dem jemand eine Berufsunfähigkeitsversicherung braucht. Dann wird die unsichtbare Diagnose zur existenziellen Falle.
Inhaltsverzeichnis
Wie Ärzte Diagnosen verschlüsseln – und warum das System Fehler belohnt
Jeder Arztbesuch wird mit sogenannten ICD-10-Codes verschlüsselt an die Krankenkasse gemeldet. Seit der Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) im Jahr 2009 hängt die Finanzierung der Krankenkassen direkt von diesen Diagnosen ab. Je schwerer die dokumentierte Erkrankung, desto mehr Geld fließt aus dem Gesundheitsfonds an die jeweilige Kasse.
Eine rezidivierende depressive Störung (ICD-Code F33.2) bringt der Krankenkasse eine zusätzliche Zuweisung von über 2.600 Euro pro Jahr und Versichertem. Ein leichter Bluthochdruck, der als schwerer kodiert wird, bringt der Kasse rund 1.000 Euro mehr.
Der damalige Chef der Techniker Krankenkasse, Jens Baas, räumte 2016 öffentlich ein, dass Diagnosen systematisch hochgestuft würden, um die Zuweisungen zu steigern. Krankenkassen drängten Ärzte zum sogenannten Upcoding – zur Verschlüsselung schwererer Diagnosen als tatsächlich vorliegen.
Das Bundesversicherungsamt stellte bei seinen Prüfungen fest, dass die Manipulationsversuche immer ausgefeilter werden. 2020 verankerte der Gesetzgeber mit dem Fairen-Kassenwettbewerb-Gesetz eine Manipulationsbremse im RSA. Doch an den bereits gespeicherten Diagnosen in den Patientenakten ändert das nichts.
Was in der Krankenakte steht – und warum Patienten davon nichts erfahren
Die Bandbreite falscher Diagnosen ist groß. Da gibt es die klassische Abrechnungsdiagnose: Der Arzt muss einen Behandlungsanlass kodieren, findet aber keinen passenden Code und greift zu einer Diagnose, die höher vergütet wird. Da gibt es Gefälligkeitsdiagnosen: Der Patient braucht eine Krankschreibung, der Arzt kodiert eine schwerere Erkrankung als tatsächlich vorliegt.
Da gibt es Verdachtsdiagnosen, die nie bestätigt, aber auch nie gelöscht werden. Und da gibt es schlichte Fehler: Bei einem BU-Berater tauchte in der Akte eines Kunden die Diagnose F32.0 – leichte depressive Episode – auf, die während eines simplen PCR-Tests eingetragen worden war.
Gesetzlich Versicherte erfahren von alledem in der Regel nichts. Die Abrechnung läuft zwischen Arzt, Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkasse – ohne den Patienten.
Privatversicherte bekommen jede Rechnung zugestellt, können also zumindest theoretisch prüfen, was abgerechnet wird. Gesetzlich Versicherte sind blind. Die meisten wissen nicht einmal, dass sie ein Recht auf Einsicht haben.
Warum Abrechnungsdiagnosen bei der Berufsunfähigkeitsversicherung zur Falle werden
Wer eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließt, muss umfangreiche Gesundheitsfragen beantworten. Die Versicherer fragen in der Regel ambulante Behandlungen der letzten fünf Jahre und stationäre Aufenthalte der letzten zehn Jahre ab.
Der Versicherungsnehmer unterschreibt eine Schweigepflichtentbindung. Im Leistungsfall – also genau dann, wenn jemand berufsunfähig wird und die vereinbarte Rente braucht – fordert der Versicherer die Patientenakte und die Leistungsauskunft der Krankenkasse an.
Martina W., 41, Verwaltungsfachangestellte aus Gelsenkirchen, hat ihre BU-Versicherung vor sechs Jahren abgeschlossen. Bei den Gesundheitsfragen hat sie alles angegeben, was sie wusste: eine Erkältung, ein Arztbesuch wegen Nackenverspannungen.
Als sie wegen eines Bandscheibenvorfalls berufsunfähig wird und den Leistungsantrag stellt, zieht die Versicherung ihre Krankenakte. Dort findet sich eine chronische Rückenschmerzdiagnose aus dem Quartal, in dem sie einmalig wegen Verspannungen beim Hausarzt war.
Dazu eine Verdachtsdiagnose auf eine Angststörung von einem Termin, an dem sie eigentlich nur wegen Schlafproblemen da war. Die Versicherung erklärt den Rücktritt vom Vertrag.
Vorvertragliche Anzeigepflicht – was das Gesetz verlangt und wo die Lücke liegt
Nach § 19 Absatz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) muss der Versicherungsnehmer alle ihm bekannten Gefahrumstände anzeigen, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. Entscheidend ist das Wort „bekannt”: Wer von einer Diagnose nichts weiß, muss sie auch nicht angeben. Soweit die Theorie.
In der Praxis sieht es anders aus. Taucht im Leistungsfall eine Diagnose in der Krankenakte auf, die der Versicherungsnehmer nicht im Antrag genannt hat, unterstellt der Versicherer zunächst eine Anzeigepflichtverletzung. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit kann er vom Vertrag zurücktreten.
Bei Arglist kann er den Vertrag sogar innerhalb von zehn Jahren anfechten. Der Betroffene muss dann beweisen, dass er von der Diagnose tatsächlich nichts wusste – eine Beweislast, die in der Praxis kaum zu erfüllen ist. Denn das Gericht wird fragen: Wie kann jemand beim Arzt gewesen sein und nicht wissen, welche Diagnose gestellt wurde?
Dass die Diagnose nie mündlich mitgeteilt wurde, dass sie nur als ICD-Code in der Abrechnung existiert, dass der Patient nur wegen einer Bagatelle in der Praxis war – all das muss der Betroffene glaubhaft darlegen. In einer Situation, in der er berufsunfähig ist, unter finanziellem Druck steht und möglicherweise der behandelnde Arzt längst nicht mehr praktiziert.
Das Zusammenspiel: Wer profitiert, wer zahlt
Das System erzeugt Verlierer auf einer einzigen Seite: beim Patienten. Der Arzt profitiert, weil bestimmte Diagnosen seine Abrechnung rechtfertigen oder erhöhen. Die Krankenkasse profitiert, weil schwerere Diagnosen höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds bedeuten.
Der BU-Versicherer profitiert, weil er im Leistungsfall über die Krankenakte Ansatzpunkte findet, die Leistung zu verweigern. Der Patient steht am Ende ohne BU-Rente da – wegen einer Diagnose, die er nie hatte und von der er nie erfahren hat.
Ärzte stehen bei Nachforschungen im Leistungsfall unter strafrechtlichem Druck: Das Ausstellen unwahrer Gesundheitszeugnisse ist strafbar. Sie werden deshalb im Nachhinein selten zugeben, dass eine Diagnose nur aus Abrechnungsgründen erfolgte.
Im Gegenteil: Erfahrene Versicherungsberater berichten, dass Ärzte in solchen Situationen eher übergenau werden und die damalige Diagnose nachträglich rechtfertigen – selbst wenn sie offensichtlich nicht zur tatsächlichen Behandlung passt.
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Patientenquittung und Versichertenauskunft: So prüfen Betroffene ihre Krankenakte
Gesetzlich Versicherte haben nach § 305 SGB V das Recht, von ihrer Krankenkasse auf Antrag eine Auskunft über die in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten zu erhalten – die sogenannte Versichertenauskunft.
Viele Krankenkassen bieten den Abruf mittlerweile über ihr Online-Portal an. Zusätzlich können Patienten direkt beim Arzt eine Patientenquittung anfordern, die für eine quartalsweise Ausstellung einen Euro kostet.
Die Krankenkassen speichern die Abrechnungsdaten allerdings in der Regel nur für die letzten vier Jahre. Stationäre Krankenhausaufenthalte werden häufig nicht separat aufgelistet. Wer eine vollständigere Übersicht braucht, kann über ein Auskunftsersuchen nach Artikel 15 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung die gespeicherten Behandlungsdaten anfordern.
Wer bei der Durchsicht auf unbekannte oder offensichtlich falsche Diagnosen stößt, kann eine Korrektur verlangen. Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, Diagnosedaten in berichtigter Form zu verwenden, wenn die Unrichtigkeit durch einen ärztlichen Nachweis belegt wird.
Der Patient braucht also eine Stellungnahme des Arztes, die bestätigt, dass die abgerechnete Diagnose nicht zutrifft. In der Praxis scheitern viele daran: Ärzte korrigieren ihre Abrechnungen so gut wie nie freiwillig.
Was Betroffene konkret tun sollten – vor und nach dem BU-Abschluss
Vor dem Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung ist die Einsicht in die eigene Krankenakte der wichtigste Schutz. Wer seine Versichertenauskunft anfordert und dort Diagnosen findet, die nicht stimmen, hat vor Vertragsabschluss noch die Möglichkeit, die Situation zu klären. Die Klärung ist aufwändig, aber machbar: Den Arzt sachlich und freundlich auf die falsche Abrechnung ansprechen, eine schriftliche Stellungnahme erbitten und diese dem BU-Antrag als Eigenerklärung beifügen.
Wer bereits eine BU-Versicherung hat und im Leistungsfall mit einer unbekannten Diagnose konfrontiert wird, sollte nicht selbst mit dem Versicherer verhandeln.
Ein Fachanwalt für Versicherungsrecht oder ein spezialisierter Versicherungsberater kann prüfen, ob die Rücktrittserklärung des Versicherers formell korrekt ist – insbesondere ob die gesetzlich vorgeschriebene Belehrung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung drucktechnisch hervorgehoben und inhaltlich korrekt war. Fehlt diese Belehrung oder ist sie fehlerhaft, hat der Versicherer kein Rücktrittsrecht.
Auch der sogenannte Kausalitätsgegenbeweis kann helfen: Selbst wenn eine Anzeigepflichtverletzung vorliegt, muss der Versicherer leisten, wenn die verschwiegene Diagnose nicht ursächlich für die Berufsunfähigkeit war. Wer wegen eines Bandscheibenvorfalls berufsunfähig wird und in der Akte eine falsche Angststörung steht, kann argumentieren, dass die Angststörung für den Eintritt der Berufsunfähigkeit irrelevant war.
Warum das Problem bestehen bleibt – und was sich ändern müsste
An der Grundstruktur des Problems hat sich trotz gesetzgeberischer Korrekturen nichts geändert: Ärzte kodieren weiter Diagnosen, die Patienten nicht kennen. Krankenkassen speichern sie weiter. Und BU-Versicherer nutzen sie weiter im Leistungsfall.
Was fehlt, ist eine automatische Informationspflicht. Gesetzlich Versicherte müssten nach jedem Arztbesuch erfahren, welche Diagnosen in ihrem Namen abgerechnet werden – so wie Privatversicherte jede Rechnung erhalten. Die elektronische Patientenakte könnte diese Transparenz schaffen. Solange das nicht passiert, tragen die Patienten allein das Risiko eines Systems, das alle anderen Beteiligten belohnt.
Häufige Fragen zu Abrechnungsdiagnosen und BU-Versicherung
Kann ein Arzt eine Diagnose nachträglich aus der Akte löschen?
Ärzte können Diagnosen in ihrer eigenen Patientenakte korrigieren. An den bei der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkasse gespeicherten Abrechnungsdaten ändert das in der Regel nichts mehr. Dort kann eine Korrektur nur mit ärztlichem Nachweis über die Krankenkasse erwirkt werden.
Muss ich Diagnosen angeben, die ich nicht kenne?
Nein. Nach § 19 VVG müssen nur bekannte Gefahrumstände angezeigt werden. Allerdings: Sobald ein Patient seine Patientenquittung eingesehen hat, gelten alle dort aufgeführten Diagnosen als bekannt – auch wenn sie falsch sind. Deshalb ist der Zeitpunkt der Einsichtnahme entscheidend.
Wie lange speichern Krankenkassen die Abrechnungsdiagnosen?
Krankenkassen dürfen Diagnosedaten bis zu zehn Jahre speichern. Die Versichertenauskunft umfasst in der Praxis meist nur die letzten vier Jahre. Ältere Daten können über die Kassenärztliche Vereinigung angefragt werden.
Was kostet eine Patientenquittung?
Die quartalsweise Patientenquittung beim Arzt kostet einen Euro zuzüglich Versandkosten. Die Versichertenauskunft bei der Krankenkasse ist in der Regel kostenfrei und bei vielen Kassen auch online abrufbar.
Kann die BU-Versicherung auch nach zehn Jahren noch den Vertrag anfechten?
Bei Arglist ja – allerdings nur für Versicherungsfälle, die innerhalb der Zehn-Jahres-Frist eingetreten sind. Nach Ablauf der Frist ist eine Anfechtung auch bei Arglist ausgeschlossen, sofern der Versicherungsfall erst nach Fristablauf eintritt.
Quellen:
Bundesgesundheitsministerium: Patientenquittung
Kassenärztliche Bundesvereinigung: Kodierunterstützung ICD-10-GM
AOK Bundesverband: Lexikon Diagnose-Dokumentation
Gesetze im Internet: § 19 VVG – Anzeigepflicht
Gesetze im Internet: § 305 SGB V – Auskünfte an Versicherte
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Sebastian Dorn ist Fachredakteur mit Schwerpunkt Sozialrecht, schreibt seit 2024 für gegen-hartz.de und produziert Videos für gegen-hartz.TV. Seine thematischen Schwerpunkte sind Renten-, Schwerbehinderten- und Bürgergeldrecht. Bereits zuvor war er über viele Jahre ehrenamtlich in der Sozialberatung aktiv und begleitete Leistungsberechtigte bei Anträgen, Widersprüchen und Klagen – diese Praxiserfahrung prägt heute seine journalistische Arbeit.
