Das Sozialgericht Stralsund hat eine Krankenkasse zurückgepfiffen, die einem krebskranken Versicherten während des Krankengeldbezugs ohne echte Einzelfallprüfung und ohne vorherige Anhörung eine Reha-Antragstellung aufgegeben hatte (S 3 KR 5/22).
Der Bescheid wurde aufgehoben, weil die Kasse ihr Ermessen nicht erkennbar ausgeübt hatte und die spätere „Nachbesserung“ im Widerspruchsverfahren nicht ausreichte. Besonders wichtig: Wenn die Kasse im Widerspruch erstmals Ermessenserwägungen nachholt, muss sie auch die Frist neu und realistisch setzen – sonst wird dem Versicherten etwas objektiv Unmögliches abverlangt.
Inhaltsverzeichnis
Der konkrete Fall: Bauleiter mit metastasiertem Darmkrebs
Der Kläger, Jahrgang 1977, ist seit Anfang 2015 bei der Krankenkasse versichert und arbeitet als Bauleiter. Seit Februar 2021 leidet er an einem hepatisch metastasierten Adenokarzinom des Rektums, also Darmkrebs mit Lebermetastasen.
Ab dem 3. März 2021 wurde ihm fortlaufend Arbeitsunfähigkeit bescheinigt, nach Ende der Entgeltfortzahlung erhielt er seit dem 30. März 2021 Krankengeld in Höhe von 62,64 Euro brutto pro Tag (54,89 Euro netto).
Die Kasse setzt eine harte Frist und droht mit Krankengeld-Stopp
Mit Schreiben vom 7. Oktober 2021 forderte die Krankenkasse den Mann auf, einen Antrag auf medizinische Rehabilitation zu stellen. Grundlage sollte § 51 Abs. 1 SGB V sein, weil der Medizinische Dienst der Kasse (MD) eine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit festgestellt habe.
Gleichzeitig setzte die Kasse eine Zehn-Wochen-Frist und kündigte an, dass der Krankengeldanspruch ab dem 21. Dezember 2021 entfalle, falls der Antrag nicht fristgerecht gestellt werde.
Der Widerspruch: Ärzte halten Reha „jetzt“ für nicht zielführend
Der Kläger wehrte sich am 3. November 2021 und legte einen Arztbrief der onkologischen Tagesklinik vom 1. November 2021 vor. Nach seiner Darstellung sei er aktuell in Behandlung und ein Reha-Antrag sei zum damaligen Zeitpunkt nicht unterstützend, sondern nicht zielführend.
Sein Ziel sei die Besserung nach einer geplanten Leber-OP und anschließend die Rückkehr ins Arbeitsleben, während ein Reha-Antrag samt möglicher Prüfung auf Erwerbsminderungsrente viel zu früh und voreilig sei.
Die Krankenkasse bleibt hart: Antrag ja, Durchführung später
Mit Schreiben vom 11. November 2021 erklärte die Kasse, es gehe nur um die Antragstellung, nicht um die sofortige Durchführung einer Reha. Ob und wann eine Reha stattfinde, entscheide die Rentenversicherung.
Nachteile entstünden aus dem Antrag nicht, und selbst eine mögliche Umdeutung in einen Rentenantrag ändere nichts, weil auch eine befristete Rente denkbar sei und ein Rentenantrag bei späterer Arbeitsfähigkeit wieder zurückgenommen werden könne.
Der Widerspruchsbescheid: Ermessen „nachgeholt“, aber ohne echte Lösung
Mit Widerspruchsbescheid vom 6. Januar 2022 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Die Kasse stützte sich auf das MD-Gutachten vom 20. September 2021 und erklärte, sie habe ihr Ermessen nach Abwägung ausgeübt und dem Interesse der Versichertengemeinschaft Vorrang gegeben. Gleichzeitig blieb es bei der ursprünglichen Frist bis zum 20. Dezember 2021 – obwohl diese zu diesem Zeitpunkt längst abgelaufen war.
Klage: Reha gegen ärztliche Einschätzung und erhebliche finanzielle Folgen
Der Kläger erhob am 1. Februar 2022 Klage. Er betonte, dass „alle Ärzte“ gegen eine Reha zu diesem Zeitpunkt seien, dass ihm das MD-Gutachten nicht offengelegt worden sei und dass die Folgen einer möglichen Umdeutung Richtung Erwerbsminderungsrente für seine Familie gravierend wären.
Er verwies auf geplante weitere Operationen und Chemotherapie, auf gute Erfolgsaussichten wegen seines Alters und darauf, dass eine Erwerbsminderungsrente im Vergleich zum Krankengeld nach seiner Darstellung rund 800 Euro monatlich weniger bedeuten würde.
Das Gericht: MD-Gutachten und Gefährdung der Erwerbsfähigkeit waren grundsätzlich gegeben
Das SG Stralsund stellte zunächst klar, dass die Kasse dem Grunde nach grundsätzlich berechtigt sein kann, einen Reha-Antrag zu verlangen, wenn ein ärztliches Gutachten eine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit annimmt.
Das Gericht sah das MD-Gutachten vom 20. September 2021 als qualitativ ausreichend an und hielt es für nachvollziehbar, dass bei metastasierter Krebserkrankung und laufender intensiver Therapie jedenfalls eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vorlag. Entscheidend war also nicht, dass die Kasse niemals hätte auffordern dürfen, sondern wie sie es getan hat.
Kern des Urteils: Der Bescheid war rechtswidrig wegen Ermessensausfall
Das Gericht hob den Bescheid vom 7. Oktober 2021 auf, weil er keinerlei erkennbare Ermessensausübung enthielt. Die Kasse hatte im Kern nur gesagt: „MD sieht Erwerbsfähigkeit gefährdet – deshalb Reha-Antrag“, und dazu die Frist samt Krankengeld-Drohung gesetzt.
Bei § 51 SGB V handelt es sich aber um eine Ermessensentscheidung, und die Begründung muss erkennen lassen, welche Gesichtspunkte im Einzelfall abgewogen wurden – insbesondere, warum hier und jetzt die Aufforderung verhältnismäßig ist.
Zusätzlich problematisch: Keine Anhörung vor dem belastenden Verwaltungsakt
Das Gericht betonte, dass die Aufforderung samt Fristsetzung ein belastender Verwaltungsakt ist. Vor dessen Erlass muss der Betroffene grundsätzlich angehört werden, weil erst so die individuellen Umstände ermittelt werden können.
Die Kasse hatte zwar im Schreiben vom 7. Oktober 2021 behauptet, das Schreiben gelte auch als „Anhörung“, faktisch erfolgte die Aufforderung aber sofort und verbindlich, einschließlich der konkreten Rechtsfolgenandrohung.
Widerspruchsverfahren reicht nicht, wenn die Frist schon abgelaufen ist
Zwar kann ein Anhörungsmangel im Widerspruchsverfahren geheilt werden, und die Widerspruchsbehörde darf bei einem Ermessensausfall grundsätzlich eigene Ermessenserwägungen nachholen.
Das SG Stralsund sagte aber: Wenn die Kasse erst später Ermessen „nachholt“, muss sie nicht nur über das „Ob“ der Aufforderung nachdenken, sondern auch über das „Wie“ – vor allem über den Zeitpunkt und eine neue, gesetzlich sinnvolle Zehn-Wochen-Frist.
Hier war das objektiv unmöglich, weil bei Erlass des Widerspruchsbescheids am 6. Januar 2022 die Frist bis 20. Dezember 2021 längst vorbei war.
Ergebnis: Bescheid aufgehoben, Kosten erstattet
Das Gericht hob den Bescheid vom 7. Oktober 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids auf und verpflichtete die Krankenkasse, die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu erstatten. Damit durfte die Kasse dem Kläger auf dieser Grundlage weder einen Reha-Antrag „abverlangen“ noch später das Krankengeld wegen fehlender Antragstellung entziehen.
FAQ: Die fünf wichtigsten Fragen und Antworten
Darf eine Krankenkasse während des Krankengeldbezugs einen Reha-Antrag verlangen?
Ja, grundsätzlich kann sie das nach § 51 SGB V, wenn ein ärztliches Gutachten eine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit ergibt. Aber es ist eine Ermessensentscheidung, die eine echte Einzelfallabwägung verlangt.
Warum hat das Gericht den Bescheid trotzdem aufgehoben?
Weil die Kasse ihr Ermessen im Ausgangsbescheid nicht erkennbar ausgeübt hat und die Aufforderung im Kern wie ein Automatismus wirkte. Das nennt das Gericht Ermessensausfall und macht den Verwaltungsakt rechtswidrig.
Reicht es, wenn die Kasse im Widerspruchsbescheid Gründe nachschiebt?
Nicht in dieser Konstellation. Wenn die Kasse erst im Widerspruch Ermessen nachholt, muss sie auch das Auswahlermessen berücksichtigen und die Frist neu festsetzen. Eine Bestätigung einer bereits abgelaufenen Frist reicht nicht.
Muss die Krankenkasse vor einer solchen Aufforderung anhören?
Ja, weil die Aufforderung mit Frist und Krankengeld-Drohung ein belastender Verwaltungsakt ist. Eine Anhörung soll sicherstellen, dass die Kasse die individuellen Umstände kennt und abwägt.
Was bedeutet das Urteil praktisch für Betroffene?
Wer eine Reha-Aufforderung bekommt, sollte prüfen (lassen), ob die Kasse nachvollziehbar begründet hat, warum sie im konkreten Einzelfall auffordert und warum die Frist passend gesetzt wurde. Fehlt eine echte Ermessensausübung oder ist die Fristsetzung rechtlich „überholt“, kann ein Vorgehen dagegen Erfolg haben.
Fazit
Das SG Stralsund macht deutlich: Eine Reha-Aufforderung nach § 51 SGB V ist kein Standardbrief, sondern verlangt eine sorgfältige Einzelfallentscheidung. Krankenkassen müssen nicht nur auf ein MD-Gutachten verweisen, sondern ihr Ermessen sichtbar ausüben und die Interessen des Versicherten nachvollziehbar mit den Interessen der Versichertengemeinschaft abwägen.
Und wenn im Widerspruch überhaupt erst „nachgebessert“ wird, muss auch die Frist neu und realistisch gesetzt werden – sonst ist die Aufforderung schon aus formalen Gründen rechtswidrig.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
