Das Sozialgericht Rostock hat im Eilverfahren entschieden, dass eine schwerbehinderte Jugendliche Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form einer 24-Stunden-Betreuung hat, wenn die sonst pflegende Mutter krankheitsbedingt ausfällt und aus medizinischen Gründen jederzeit fachkundiges Eingreifen nötig ist.
Das gilt auch dann, wenn die Voraussetzungen der Richtlinie zur speziellen Krankenbeobachtung formal nicht vollständig erfüllt sind. (S 15 KR 253/15 ER)
Worum ging es
Die Antragstellerin, geboren 2001, ist schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von 100, hat Pflegestufe II und mehrere schwere Erkrankungen, unter anderem eine ausgeprägte Lungenerkrankung mit der Gefahr schneller respiratorischer Verschlechterungen.
Sie braucht regelmäßig Sauerstoffgaben, Vitalzeichenkontrollen und eine fachkundige Überwachung, weil sich Krisen innerhalb kurzer Zeit entwickeln können. Die Versorgung erfolgte bisher wesentlich durch die Mutter, die jedoch nach einer Operation und anhaltender Arbeitsunfähigkeit die Pflege vorübergehend nicht mehr in dem erforderlichen Umfang leisten konnte.
Was die Krankenkasse ablehnte
Die behandelnde Kinderärztin verordnete mehrfach spezialisierte Krankenbeobachtung durch examiniertes Fachpersonal mit ständiger Kriseninterventionsbereitschaft.
Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab und verwies darauf, dass keine intensivmedizinische Überwachung erforderlich sei und die Versorgung über Leistungen der Pflegeversicherung wie Verhinderungspflege oder Kurzzeitpflege zu lösen sei. Der Pflegedienst kündigte wegen der Ablehnung an, die Versorgung einzustellen, wodurch eine Versorgungslücke drohte.
Entscheidung des Gerichts im Eilverfahren
Das Gericht gab dem Antrag statt und ordnete eine vorläufige Kostenübernahme an, solange die Mutter die Pflege und Versorgung nicht ausreichend sicherstellen kann. Im Außenverhältnis verpflichtete das Gericht den zweitangegangenen Träger nach dem System der Zuständigkeitsklärung, die Antragstellerin von den Kosten freizustellen beziehungsweise die häusliche Versorgung zu übernehmen.
Damit sollte die Versorgung ohne Verzögerung sichergestellt werden, während die Kostenerstattung zwischen den Trägern später geklärt werden kann.
Warum eine 24-Stunden-Fachkraft medizinisch notwendig sein kann
Das Gericht stellte auf die konkrete Gefahr lebensbedrohlicher Situationen ab, die nicht zuverlässig vorhersehbar sind, etwa bei Infekten oder Belastungen, und auf die Notwendigkeit der fortlaufenden Überwachung einschließlich der Möglichkeit, Sauerstoffgaben nach Bedarf fachgerecht einzuleiten.
Nach den eingeholten Befundberichten sei nicht nur eine punktuelle Behandlungspflege zu festen Zeiten erforderlich, sondern eine ständige Beobachtung, um Verschlechterungen frühzeitig zu erkennen und sofort reagieren zu können.
Das Gericht folgt damit der Linie, dass eine durchgängige Krankenbeobachtung als behandlungspflegerische Maßnahme einzuordnen sein kann, auch wenn die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses diese Konstellation nicht passend abbilden.
Richtlinien können einen Anspruch nicht ausschließen, wenn das im Einzelfall nötig ist
Das Gericht betonte, dass Richtlinien untergesetzliche Normen sind und innerhalb des Leistungsrechts zu beachten sind, ein Ausschluss notwendiger Leistungen aber gegen höherrangiges Recht verstoßen kann.
Wenn eine examinierte Pflegekraft wegen drohender lebensbedrohlicher Komplikationen jederzeit einsatzbereit sein muss, kann die Krankenkasse zur Leistung verpflichtet sein. Entscheidend ist die Sicherung des Behandlungsziels und der effektive Schutz vor gravierenden Gesundheitsgefahren.
Medizinische Behandlungspflege nach dem SGB V
Medizinische Leistungen der häuslichen Krankenpflege dienen dem Behandlungsziel und der Abwendung gesundheitlicher Risiken. Dazu gehören zum Beispiel fachkundige Überwachung, Maßnahmen der Krisenintervention, Medikamentengabe, Inhalationen, PEG-bezogene Versorgung und die Steuerung einer Sauerstoffgabe nach Bedarf.
Im Mittelpunkt steht, dass der Gesundheitszustand stabil bleibt und gefährliche Verschlechterungen früh erkannt und behandelt werden.
Grundpflege und hauswirtschaftliche Unterstützung nach dem SGB XI
Pflegerische Leistungen der Pflegeversicherung betreffen vor allem die Unterstützung im Alltag, etwa bei Körperpflege, Ernährung, Mobilität oder Inkontinenzversorgung. Diese Hilfen zielen nicht primär auf eine medizinische Therapie, sondern darauf, die grundlegende Versorgung und Lebensführung sicherzustellen. Sie können bei hohem Bedarf sehr umfangreich sein, sind aber ihrem Zweck nach von der Behandlungspflege zu trennen.
Eingliederungshilfe und weitere Unterstützungsleistungen nach dem SGB XII
Bei schwerbehinderten Kindern können zusätzlich Leistungen zur Teilhabe und Assistenz notwendig sein, etwa Entlastung der Eltern am Arbeitsplatz, Beaufsichtigung, Unterstützung wegen geistiger Entwicklungsverzögerung oder besondere Betreuungsbedarfe.
Diese Leistungen sind nicht Behandlungspflege, können aber zeitlich parallel anfallen, weil eine durchgängige Betreuung im Alltag erforderlich ist. Gerade diese Überschneidungen führen dazu, dass Kosten und Zeiten zwischen den Zuständigkeiten abgegrenzt werden müssen.
Wenn mehrere Leistungssysteme zusammentreffen: Abgrenzung von Zeiten und Kosten
Das Gericht machte deutlich, dass beim Zusammentreffen von Behandlungspflege nach dem SGB V, Grundpflege nach dem SGB XI und Leistungen nach dem SGB XII eine zeitliche und finanzielle Abgrenzung notwendig ist.
In der Praxis ist das schwierig, weil sich Beobachtung, Grundpflege und Beaufsichtigung überlagern können und die medizinische Überwachung oft auch während grundpflegerischer Tätigkeiten läuft. Gerade deshalb darf nicht einfach ein Leistungsträger die Zuständigkeit komplett ablehnen, sondern es muss eine Lösung gefunden werden, die die Versorgung tatsächlich sicherstellt.
Eigenhilfe durch Angehörige hat Grenzen
Grundsätzlich geht das Gesetz davon aus, dass Haushaltsangehörige im Rahmen des Zumutbaren unterstützen, und häusliche Krankenpflege tritt zurück, wenn Pflege im Haushalt tatsächlich sichergestellt ist. Das Gericht stellte aber klar, dass nur tatsächlich geleistete Hilfe zählt und nicht bloß eine theoretisch erwartbare Unterstützung.
Wenn die Mutter krankheitsbedingt nicht in der Lage ist, die Pflege zu übernehmen, kann der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nicht mit dem Hinweis auf Eigenhilfe abgewiesen werden.
FAQ: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Wie weit reicht der Anspruch auf 24-Stunden-Pflege durch die Krankenkasse?
Wenn aus medizinischen Gründen eine ständige Überwachung und jederzeitiges fachkundiges Eingreifen notwendig ist, kann häusliche Krankenpflege als 24-Stunden-Betreuung zu gewähren sein, auch wenn die Situation nicht exakt in die Richtlinien zur speziellen Krankenbeobachtung passt.
Was bedeutet es, wenn das Gericht von einer notwendigen Krankenbeobachtung spricht?
Gemeint ist die fortlaufende Beobachtung eines Patienten, um bei einer Verschlechterung der Atmung oder anderer Vitalfunktionen sofort reagieren zu können. Diese Beobachtung kann als behandlungspflegerische Leistung eingeordnet werden, wenn sie medizinisch erforderlich ist.
Können Pflegekasse oder Sozialhilfeträger statt der Krankenkasse zuständig sein?
Ja, für Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung und Assistenzleistungen können Pflegekasse und Sozialhilfeträger zuständig sein. Wenn aber medizinisch notwendige Überwachung und Behandlungspflege im Vordergrund stehen, ist die Krankenkasse leistungspflichtig, wobei eine Abgrenzung der Kosten zwischen den Systemen erforderlich bleibt.
Darf die Krankenkasse mit Verweis auf Verhinderungspflege oder Kurzzeitpflege ablehnen?
Nicht ohne Weiteres. Diese Leistungen können helfen, eine Ausfallzeit zu überbrücken, ersetzen aber nicht automatisch eine medizinisch notwendige Fachkraft, wenn jederzeit fachkundige Intervention erforderlich ist und die Versorgung andernfalls gefährdet wäre.
Warum spielt die Erkrankung der pflegenden Mutter eine so große Rolle?
Weil häusliche Krankenpflege nicht mit dem Argument ausgeschlossen werden darf, Angehörige könnten ja helfen, wenn sie tatsächlich nicht in der Lage sind zu pflegen. Nur real mögliche und tatsächlich geleistete Eigenhilfe kann berücksichtigt werden, nicht eine bloß hypothetische Erwartung.
Fazit
Der Beschluss des SG Rostock zeigt, dass Kinder und Jugendliche mit schweren Erkrankungen einen Anspruch auf 24-Stunden-häusliche Krankenpflege haben können, wenn die Versorgung andernfalls zusammenbricht und medizinisch jederzeitiges Eingreifen nötig ist.
Wichtig ist außerdem die klare Botschaft, dass bei Überschneidungen von Behandlungspflege, Grundpflege und Teilhabeleistungen die Zuständigkeiten nicht durch pauschale Ablehnungen gelöst werden dürfen, sondern durch eine praktikable Abgrenzung, die die Versorgung sofort sicherstellt.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
