Wer rund um die Uhr intensiv gepflegt wird, erlebt häufig ein Zuständigkeits-Pingpong zwischen Krankenkasse, Pflegekasse und Sozialamt. In einem Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes hat das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern entschieden, dass der Sozialhilfeträger vorläufig zahlen muss, wenn sonst schwere Nachteile drohen und die Rechtslage zur Abgrenzung der Kosten nicht abschließend geklärt ist. ( L 9 SO 30/23 B ER)
Dabei hat das Gericht eine konkrete Rechenmethode vorgegeben, um den ungedeckten Pflegebedarf vorläufig zu bestimmen.
Inhaltsverzeichnis
Grad der Behinderung 100 und volle Erwerbsminderung
Der Antragsteller erlitt nach einer Reanimation einen hypoxischen Hirnschaden und ist schwerstpflegebedürftig. Ihm wurden ein Grad der Behinderung von 100 und mehrere Merkzeichen zuerkannt, außerdem bezieht er eine Rente wegen voller Erwerbsminderung.
Er erhält Leistungen aus der Pflegeversicherung nach Pflegegrad 5 sowie eine rund um die Uhr verordnete häusliche Krankenpflege als Sachleistung.
Pflegedienst im betreuten Wohnen
Die Pflege wird durch einen Pflegedienst im betreuten Wohnen erbracht, der sowohl Behandlungspflege nach dem SGB V als auch pflegerische Leistungen nach dem SGB XI ausführt. Die Kosten für die Behandlungspflege werden stundenbasiert abgerechnet, während die Pflegeleistungen nach Leistungskomplexen berechnet werden.
Pauschale deckt den realen Bedarf nicht ab
Der Antragsteller machte geltend, dass die pauschale Leistung der Pflegekasse den tatsächlichen Pflegebedarf nicht decke und ohne zusätzliche Finanzierung die Versorgung gefährdet sei.
Was das Sozialamt entschieden hatte
Das Sozialamt lehnte Hilfe zur Pflege ab und verwies auf die Kostenabgrenzungsrichtlinie, die bei Pflegegrad 5 einen Zeitanteil von 141 Minuten pro Tag der Pflegeversicherung zuordnet. Aus diesen Minuten leitete die Behörde einen rechnerischen Betrag ab und stellte ihn der Pflegekassenpauschale gegenüber.
Weil der so berechnete Wert aus Sicht des Sozialamts unterhalb der Pflegekassenleistung lag, verneinte es eine Bedürftigkeit und sah keinen ungedeckten Bedarf.
Widerspruch und Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz
Der Antragsteller widersprach und beantragte gleichzeitig einstweiligen Rechtsschutz. Er verwies auf Rechnungen und Kostenvoranschläge, auf die Gefahr eines Abbruchs der Versorgung sowie darauf, dass die Abrechnungssysteme von Kranken- und Pflegeversicherung nicht einfach ineinander umgerechnet werden könnten.
Außerdem argumentierte er, dass eine abschließende Klärung der Abgrenzungsfrage bisher höchstrichterlich offen sei.
Die Entscheidung im Eilverfahren
Das Gericht verpflichtete den Antragsgegner, vorläufig Hilfe zur Pflege ab dem 2. März 2023 bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens zu gewähren. Dabei müsse ein Bedarf in täglicher Höhe von 102,22 Euro zuzüglich der tatsächlichen Kosten für die hauswirtschaftliche Versorgung berücksichtigt werden, bevor Leistungen der Pflegeversicherung und Einkommen angerechnet werden.
Im Übrigen wurde die Beschwerde zurückgewiesen, und der Antragsgegner musste einen Teil der außergerichtlichen Kosten tragen.
Es geht nicht nur um formale Fragen
Das Gericht stellte klar, dass im Eilverfahren nicht nur auf formale Abrechnungsfragen abgestellt werden dürfe, wenn andernfalls wesentliche Nachteile drohen. Maßgeblich sei, ob Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund glaubhaft gemacht seien, wobei beide Voraussetzungen in einer Wechselbeziehung stehen.
Wenn eine vollständige Aufklärung im Eilverfahren nicht möglich ist, müsse über eine Folgenabwägung entschieden werden.
Warum die Kostenabgrenzung hier entscheidend war
Bei schwerstpflegebedürftigen Menschen kommt es häufig vor, dass eine Pflegekraft gleichzeitig medizinische Behandlungspflege und körperbezogene Pflegemaßnahmen erbringt. Die getrennte Zuständigkeit von Kranken- und Pflegeversicherung führt dann zu Abgrenzungsproblemen, weil Leistungen nach unterschiedlichen Systemen abgerechnet werden.
Seit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff wird der relevante Zeitanteil in bestimmten Konstellationen nicht mehr individuell ermittelt, sondern pauschal über die Kostenabgrenzungsrichtlinie festgelegt.
Pflegeleistungen sind Unterstützung im Alltag, die wegen Pflegebedürftigkeit nötig wird. Dazu gehören vor allem Hilfe bei Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen und Trinken, Toilettengängen, Lagern sowie bei der Mobilität und oft auch bei der hauswirtschaftlichen Versorgung wie Einkaufen, Kochen oder Wohnungsreinigung.
Medizinische Leistungen umfassen unter anderem Behandlungspflege, die eine ärztliche Verordnung voraussetzt und der Sicherung oder Durchführung einer Therapie dient. Dazu zählen etwa Medikamentengabe, Injektionen, Wundversorgung, Katheter- oder Tracheostomapflege, Inhalationen, Absaugen, Überwachung von Vitalwerten und andere krankheitsspezifische Maßnahmen.
Warum die Abgrenzung wichtig ist
In der Praxis können beide Bereiche in derselben Versorgungssituation und sogar gleichzeitig durch dieselbe Pflegekraft erbracht werden. Rechtlich werden sie aber unterschiedlichen Leistungssystemen zugeordnet, weshalb es bei der Finanzierung häufig zu Abgrenzungsproblemen kommt.
Richtlinie ist kein Automatismus
Das Gericht betonte, dass aus der Richtlinie kein Automatismus für die Berechnung eines ungedeckten Restbedarfs folgt, wenn Pflegeleistungen über Leistungskomplexe abgerechnet werden. Gerade diese Konstellation sei rechtlich nicht abschließend geklärt und könne im Eilverfahren nicht endgültig entschieden werden.
Deshalb müsse eine vorläufige, nachvollziehbare Berechnung gewählt werden, die die Versorgung sichert, ohne die Hauptsache vorwegzunehmen.
Die Rechenmethode des Gerichts
Im Rahmen der Folgenabwägung hat das Gericht den Zeitanteil der Pflegeleistungen aus der Richtlinie, also 141 Minuten täglich, als 2,35 Stunden angesetzt. Dieser Zeitwert wurde mit einem stündlichen Kostensatz multipliziert, den das Gericht für sachgerecht hielt. Daraus ergab sich ein täglicher Bedarf von 102,22 Euro, hinzu kommen die tatsächlichen Kosten der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Hohe Rückzahlungen vermeiden
Das Gericht begründete diese Vorgehensweise damit, dass andere Ansätze entweder das Risiko bergen, den Pflegedienst nicht kostendeckend arbeiten zu lassen, oder umgekehrt zu hohen Zahlungen führen könnten, die später zurückgefordert werden müssten.
Die gewählte Variante solle die Pflege vorläufig sicherstellen und zugleich das Risiko einer Fehlsteuerung begrenzen. Damit hat das Gericht eine pragmatische Lösung vorgegeben, die im Hauptsacheverfahren weiterhin überprüft werden kann.
Was das für Betroffene bedeutet
Die Entscheidung zeigt, dass Sozialämter im Eilverfahren nicht allein mit dem Hinweis auf Pflegekassenpauschalen durchdringen, wenn real ein Abbruch der Versorgung droht. Wer plausibel darlegt, dass der laufende Bedarf nicht gedeckt ist und keine eigenen Mittel vorhanden sind, kann vorläufige Hilfe zur Pflege durchsetzen.
Entscheidend ist, dass die Dringlichkeit konkret belegt wird, etwa durch Rechnungen, Verträge und Hinweise des Pflegedienstes auf eine drohende Kündigung.
Zuständigkeiten nicht zulasten der Pflegebedürftigen
Gleichzeitig macht das Gericht deutlich, dass die komplizierte Abgrenzung zwischen SGB V und SGB XI nicht zulasten der Betroffenen gehen darf, wenn Grundrechtsbeeinträchtigungen im Raum stehen. Im Eilverfahren zählt vor allem, ob ohne vorläufige Regelung schwere und nicht rückgängig zu machende Nachteile drohen.
Die endgültige Klärung bleibt dem Hauptsacheverfahren und gegebenenfalls der höchstrichterlichen Rechtsprechung vorbehalten.
FAQ: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Was ist Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII und wann kommt sie in Betracht?
Hilfe zur Pflege ist eine Leistung der Sozialhilfe, die einspringt, wenn pflegebedürftige Menschen die notwendigen Pflegekosten nicht aus Einkommen und Vermögen tragen können und Leistungen der Pflegeversicherung nicht ausreichen.
Sie kann auch dann relevant werden, wenn zusätzlich Behandlungspflege von der Krankenkasse gezahlt wird, aber dennoch Kosten der Grundpflege oder Betreuung ungedeckt bleiben.
Warum reicht die Pflegekassenpauschale bei Pflegegrad 5 nicht immer aus?
Die Pflegesachleistungen der Pflegekasse sind betragsmäßig gedeckelt und müssen in der Praxis nicht alle tatsächlich entstehenden Kosten abdecken, besonders bei sehr hohem Pflege- und Betreuungsbedarf.
Wenn ein Pflegedienst über Leistungskomplexe abrechnet und gleichzeitig Behandlungspflege geleistet wird, können Lücken entstehen, die ohne ergänzende Finanzierung zu Zahlungsrückständen und Versorgungsrisiken führen.
Was ist die Kostenabgrenzungsrichtlinie und was bedeutet der Wert 141 Minuten?
Die Richtlinie dient der Aufteilung der Zuständigkeit zwischen Kranken- und Pflegeversicherung, wenn beide Leistungsarten bei ambulant versorgten Menschen mit hohem behandlungspflegerischem Bedarf zusammenfallen.
Bei Pflegegrad 5 wird pauschal ein Zeitanteil von 141 Minuten täglich der Pflegeversicherung zugerechnet, um die hälftige Kostentragung in bestimmten Konstellationen zu strukturieren. Dieser Zeitwert löst aber nicht automatisch die Frage, wie bei Leistungskomplex-Abrechnung der ungedeckte Betrag zu berechnen ist.
Warum hat das Gericht im Eilverfahren nicht abschließend entschieden, wer endgültig zahlen muss?
Weil die konkrete Abgrenzungsfrage bei unterschiedlichen Abrechnungssystemen und einheitlicher Leistungserbringung rechtlich nicht abschließend geklärt ist und im Eilverfahren keine vollständige Aufklärung erfolgen muss.
In solchen Fällen entscheiden Gerichte über eine Folgenabwägung, um schwere Nachteile zu verhindern, ohne die Hauptsache endgültig vorwegzunehmen. Die endgültige Entscheidung bleibt dem Hauptsacheverfahren vorbehalten.
Was kann ich tun, wenn das Sozialamt Hilfe zur Pflege ablehnt und der Pflegedienst mit Kündigung droht?
Dann kann neben Widerspruch ein Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz sinnvoll sein, wenn die Versorgung akut gefährdet ist. Wichtig ist, die laufenden Kosten, die fehlende Leistungsfähigkeit und das konkrete Risiko eines Versorgungsabbruchs so zu belegen, dass das Gericht die Dringlichkeit nachvollziehen kann.
Je klarer das Risiko wesentlicher Nachteile ist, desto eher kommt eine vorläufige Regelung in Betracht.
Fazit
Das Gericht hat im Eilverfahren vorläufige Hilfe zur Pflege zugesprochen, weil ohne diese Regelung die Versorgung gefährdet war und die Rechtslage zur Kostenabgrenzung nicht abschließend geklärt ist. Für die vorläufige Berechnung hat es den pauschalen Zeitanteil der Richtlinie mit einem Stundensatz multipliziert und so einen täglichen Bedarf bestimmt, der über die Pflegekassenleistung hinausgeht.
Für Betroffene ist die Entscheidung ein Signal, dass Gerichte bei existenziellen Versorgungslagen pragmatisch absichern können, auch wenn die endgültige Abgrenzung erst in der Hauptsache geklärt wird.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
