Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat entschieden, dass eine Krankenkasse die Kosten einer selbst beschafften Haushaltshilfe erstatten muss – obwohl sie die Leistung zuvor abgelehnt hatte. Die Klägerin bekam am Ende 7.713 Euro zugesprochen (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 11.03.2020 (L 9 KR 4/17)).
Inhaltsverzeichnis
Wer geklagt hat
Die Klägerin (Jahrgang 1966) ist gesetzlich versichert und alleinerziehende Mutter von zwei Kindern (geb. 2005 und 2007). Sie bezieht wegen erheblicher Wirbelsäulenprobleme seit 1992 eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit; anerkannt waren zunächst ein GdB von 70, später 80 mit mehreren Merkzeichen.
Was gesundheitlich passiert ist
Im Juli stürzte die Frau eine Treppe hinunter und erlitt mehrere Wirbelfrakturen an Hals- und Brustwirbelsäule. Danach war sie im Alltag massiv eingeschränkt und konnte Haushalt und Kinderbetreuung ohne Unterstützung nicht bewältigen.
Wie die Krankenkasse zunächst reagierte
Die Krankenkasse bewilligte zunächst umfangreiche Haushaltshilfe: zuerst täglich 8 Stunden, später reduziert. Mit Bescheid vom 23. Januar 2013 bewilligte sie noch Haushaltshilfe bis zum 31. Januar 2013 – und erklärte, ab Februar 2013 werde nichts mehr gezahlt.
Warum es ab Februar 2013 zum Streit kam
Die Klägerin teilte mehrfach mit, dass sich ihr Zustand im Januar 2013 verschlechtert habe, vor allem das Schmerzbild. Sie war schmerztherapeutisch in Behandlung und benötigte weiter Hilfe im Haushalt – zumal sie allein mit zwei kleinen Kindern lebte.
Ärztliche Bescheinigungen lagen weiterhin vor
Für den Zeitraum ab 1. Februar 2013 wurden weiter ärztliche Verordnungen ausgestellt: zunächst bis zu 8 Stunden täglich (Februar), danach 6 Stunden täglich bis 23. Juni 2013. Teilweise nutzten die Ärzte dafür den Vordruck „häusliche Krankenpflege“, obwohl inhaltlich Haushaltshilfe gemeint war.
Der MDK hielt die Voraussetzungen nicht mehr für erfüllt
Der Medizinische Dienst (MDK) bewertete die Frakturen als regelgerecht ausheilend und sah keine „akute schwere Erkrankung“ mehr. Zwar sei klar, dass die Klägerin ohne Unterstützung Haushalt und Kinder nicht versorgen könne – die Ursache liege aber eher in einem chronischen, vorbestehenden Wirbelsäulenleiden und psychosomatischen Faktoren. Die Kasse verwies deshalb auf mögliche Leistungen aus Pflegeversicherung oder Sozialhilfe.
Die Klägerin musste selbst zahlen
Da die Unterstützung trotzdem nötig war, organisierte die Klägerin eine Haushaltshilfe selbst. Insgesamt fielen 914 Stunden an – abgerechnet wurden 7.713 Euro (8,25 €/Std. bis Februar, danach 8,50 €/Std.).
Das Sozialgericht wies die Klage zunächst ab
Das Sozialgericht Berlin meinte: Die Frakturen seien bis Ende Januar 2013 abgeheilt, danach liege eher eine chronische Schmerzstörung vor. Damit seien die Voraussetzungen für Haushaltshilfe – auch nach der Satzung der Krankenkasse – nicht nachgewiesen.
Das Landessozialgericht gab der Klägerin Recht
Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hob die Ablehnungsbescheide und das Urteil der Vorinstanz auf und verurteilte die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten in voller Höhe.
Warum hier die Satzung der Krankenkasse entscheidend war
Ein Anspruch nach § 38 Abs. 1 SGB V scheiterte, weil die Klägerin keine Krankenhaus-, Reha- oder Vorsorgeleistung im Sinne dieser Vorschrift erhielt. Entscheidend war daher § 38 Abs. 2 SGB V: Danach können Krankenkassen in ihrer Satzung zusätzliche Fälle für Haushaltshilfe vorsehen – und genau das war hier der Hebel.
Welche Satzungsregelung konkret griff
Die Satzung der Krankenkasse sah Haushaltshilfe auch dann vor, wenn sie nach ärztlicher Bescheinigung wegen einer Erkrankung notwendig ist und niemand im Haushalt die Aufgaben übernehmen kann. Außerdem entfällt eine sonst geltende zeitliche Begrenzung, wenn eine schwere Krankheit oder eine akute Verschlimmerung vorliegt und im Haushalt ein Kind unter 12 Jahren lebt.
Warum die ärztlichen Nachweise ausreichten
Das Gericht stellte klar: „Ärztliche Bescheinigung“ ist nicht an einen bestimmten Vordruck gebunden. Wenn erkennbar ist, dass Haushaltshilfe medizinisch für erforderlich gehalten wird, darf eine falsche Bezeichnung („häusliche Krankenpflege“) nicht dazu führen, dass der Anspruch scheitert.
Akute Verschlimmerung statt „nur“ chronisch
Der Senat sah eine akute Verschlimmerung einer bereits bestehenden Erkrankung als nachgewiesen an. Die Klägerin hatte vor dem Unfall bereits erhebliche Wirbelsäulenprobleme; die Unfallfolgen und das verstärkte Schmerzgeschehen „setzten“ darauf auf und verschlechterten die Situation im Frühjahr 2013 deutlich.
Warum die Ablehnung rechtswidrig war
Der MDK hatte zwar die Akutphase der Frakturen verneint, aber die satzungsrechtliche Alternative der akuten Verschlimmerung einer Krankheit nicht überzeugend ausgeräumt. Genau diese Alternative trug den Anspruch – deshalb war die Ablehnung der Kasse ab Februar 2013 rechtswidrig.
Warum die spätere Besserung eine Rolle spielte
Dass die Klägerin nach dem 23. Juni keine Haushaltshilfe mehr benötigte (Sommerferienversorgung bei der Schwester) sprach gegen ein unverändert gleichbleibendes chronisches Dauerleiden. Es passte vielmehr zu einer zeitlich begrenzten Verschlimmerung, die sich unter Entlastung wieder beruhigte.
Weil die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hatte und die Klägerin deshalb selbst bezahlen musste, hatte sie einen Erstattungsanspruch. Rechtsgrundlage war § 13 Abs. 3 SGB V in Verbindung mit § 38 Abs. 2 SGB V und der Satzung der Krankenkasse.
FAQ: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Muss die Krankenkasse Haushaltshilfe immer zahlen, wenn jemand krank ist?
Nein. Der gesetzliche Anspruch nach § 38 SGB V greift nur in bestimmten Konstellationen (z. B. nach Krankenhausbehandlung) – oder wenn die Satzung der Kasse zusätzliche Fälle vorsieht.
Warum bekam die Klägerin trotzdem Geld, obwohl sie nicht im Krankenhaus war?
Weil die Satzung der Krankenkasse weitergehende Ansprüche zuließ und das Gericht diese Voraussetzungen als erfüllt ansah.
Reicht eine ärztliche Bescheinigung auch ohne „richtigen“ Vordruck?
Ja. Wenn Inhalt und Zweck klar sind, darf eine bloße Falschbezeichnung (z. B. „häusliche Krankenpflege“ statt Haushaltshilfe) nicht schaden.
Was bedeutet „akute Verschlimmerung“ praktisch?
Eine spürbare, zeitlich begrenzte Verschlechterung einer bestehenden Erkrankung, die die Haushaltsführung vorübergehend unmöglich macht.
Kann man Kosten erstattet bekommen, wenn man Hilfe selbst organisiert?
Ja – wenn die Kasse die Leistung rechtswidrig abgelehnt hat und dadurch nachweislich Kosten entstanden sind (§ 13 Abs. 3 SGB V).
Fazit
Das Urteil zeigt, wie wichtig Satzungsleistungen der Krankenkassen sein können: Selbst wenn § 38 Abs. 1 SGB V nicht greift, kann über § 38 Abs. 2 SGB V ein Anspruch bestehen. Wer Haushaltshilfe wegen schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung braucht, sollte ärztliche Bescheinigungen lückenlos sichern, Ablehnungen nicht einfach hinnehmen und bei Selbstbeschaffung Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V prüfen lassen.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
