Der Taxischein liegt auf dem Küchentisch, daneben der Terminzettel der Klinik. Zwei Mal pro Woche Therapie, vier Mal im Monat Facharzt, dazu Medikamente. Die Krankenkasse lehnt die Fahrtkosten ab. Wer im Leistungsbezug nach dem SGB XII lebt, stellt dann oft dieselbe Frage: Muss das Sozialamt jetzt einspringen?
Genau an dieser Stelle entstehen die teuersten Irrtümer. Denn das SGB XII ist keine zweite Krankenkasse, die automatisch alles ersetzt, was die GKV ablehnt. Es kann helfen – aber nur, wenn die Abgrenzung stimmt und der Antrag so begründet ist, dass er im Verwaltungsalltag trägt.
Inhaltsverzeichnis
Warum „SGB XII statt Krankenkasse“ häufig scheitert
Bei den Hilfen zur Gesundheit im SGB XII gilt ein enger Rahmen: Der Leistungsumfang orientiert sich grundsätzlich an dem, was auch die gesetzliche Krankenversicherung vorsieht. Wer daraus die falsche Schlussfolgerung zieht – „Ablehnung der Kasse = Anspruch beim Sozialamt“ – bekommt oft die nächste Ablehnung direkt hinterher.
Der richtige Ansatz beginnt mit einer einfachen Frage, die in Bescheiden entscheidend ist: Warum hat die Krankenkasse abgelehnt? Geht es um fehlende Voraussetzungen, um eine formale Hürde, um eine zu knappe ärztliche Begründung oder um eine Leistung, die außerhalb des üblichen Krankenbehandlungsrahmens liegt?
Erst wenn der Ablehnungsgrund klar ist, lässt sich beurteilen, ob ein Nachbessern bei der Kasse nötig ist oder ob eine sozialhilferechtliche Absicherung der Behandlung in Betracht kommt.
Wann das Sozialamt nach SGB XII überhaupt die richtige Adresse ist
SGB XII setzt Bedürftigkeit voraus. Außerdem gilt der Nachrang: Bevor Sozialhilfe einspringt, sind vorrangige Ansprüche zu klären und auszuschöpfen. In der Praxis bedeutet das: Das Sozialamt prüft häufig zuerst, ob die Anspruchsvoraussetzungen im SGB XII überhaupt vorliegen und ob nicht ein anderer Träger zuständig ist – erst danach kommt die eigentliche Sachfrage, ob und in welchem Umfang Gesundheitskosten übernommen werden können.
Für Betroffene ist deshalb nicht die emotionale Logik („ich brauche das, also muss jemand zahlen“) entscheidend, sondern die Verwaltungslogik: Wird nachvollziehbar, dass es um eine medizinisch notwendige Behandlung geht, die ohne Unterstützung faktisch nicht erreichbar ist, oder um Zuzahlungen, die die Existenzsicherung konkret sprengen? Und ist belegt, dass der vorrangige Weg über die Krankenkasse nicht greift oder an einem korrigierbaren Punkt scheitert?
Fahrtkosten: Der Klassiker – und die häufigste Fehlannahme
Fahrtkosten sind kein Selbstläufer der Krankenbehandlung. Ablehnungen entstehen oft, weil die Kasse ambulante Termine grundsätzlich als mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar einstuft oder weil Verordnung, Begründung oder Genehmigung nicht passen.
Wer dann sofort zum Sozialamt wechselt, verliert häufig Zeit, weil die nächste Prüfung dieselbe Grundfrage stellt: Ist die Fahrt nach den Regeln der Krankenbehandlung überhaupt notwendig – und wenn ja, welches Verkehrsmittel ist medizinisch erforderlich?
Genau hier entscheidet die Qualität der Begründung. Es reicht fast nie, wenn ein Arzt pauschal „Fahrt erforderlich“ bestätigt. Verwaltungsfest wird es erst, wenn konkret beschrieben ist, warum Bus und Bahn unzumutbar oder medizinisch riskant sind und warum das beantragte Transportmittel erforderlich ist.
Bei immunsupprimierten Patienten, bei akuter Sturzgefahr, schweren Schmerzen, relevanter Atemnot, massiver Desorientierung, ausgeprägten Nebenwirkungen einer Therapie oder fehlender Fähigkeit, den Weg sicher zu bewältigen, geht es nicht um Komfort, sondern um Sicherheit. Diese funktionalen Risiken müssen in der ärztlichen Begründung stehen, nicht nur die Diagnose.
Wer das im Antrag sauber zuspitzt, trifft die Entscheidungsebene: Ohne die beantragte Fahrtkostenübernahme kann die notwendige Behandlung nicht zuverlässig wahrgenommen werden; es drohen Therapieabbrüche oder eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands. Der Satz wirkt nicht, weil er dramatisch klingt, sondern weil er den Zweckbezug herstellt, den Behörden prüfen.
Begleitperson: Entweder behandlungsbedingt notwendig – oder in der falschen Schiene
Bei der Begleitperson ist die Abgrenzung noch schärfer. Viele Anträge scheitern, weil „Begleitung“ schnell wie allgemeine Alltagsunterstützung wirkt. Deshalb muss die Begründung eine klare, behandlungsbezogene Funktion zeigen. Es geht nicht darum, dass eine Begleitung hilfreich wäre, sondern darum, dass die medizinische Maßnahme ohne Begleitung nicht sicher durchführbar ist.
Tragfähig wird das typischerweise dort, wo die Begleitung eine konkrete Sicherheits- oder Durchführungsbedingung ist, etwa nach Sedierung oder Narkose, bei schwerer kognitiver Einschränkung, bei akuten Krisen, bei erheblicher Sturz- oder Anfallsgefahr oder wenn die betroffene Person nicht in der Lage ist, Anweisungen zu verstehen und umzusetzen.
Dann ist Begleitung nicht „Lebenshilfe“, sondern eine Voraussetzung dafür, dass Behandlung überhaupt verantwortbar stattfinden kann. Diese Logik muss im Attest greifbar sein: Was genau passiert ohne Begleitung, welches Risiko entsteht, warum ist es nicht zumutbar oder nicht sicher, allein zu gehen?
Wenn Begleitung dagegen vor allem dauerhaft wegen eingeschränkter Orientierung, Kommunikation oder Mobilität nötig ist, wird es über Hilfen zur Gesundheit regelmäßig schwierig. In solchen Fällen liegt die Ursache nicht in der Behandlungssituation, sondern in einer behinderungsbedingten Unterstützungsnotwendigkeit.
Wer diesen Unterschied nicht sauber zieht, riskiert eine Ablehnung nicht wegen fehlender Bedürftigkeit, sondern wegen falscher Systemzuordnung – und damit vor allem Zeitverlust.
Zuzahlungen: Der schnellste Hebel ist oft die Befreiung – nicht das Sozialamt
Viele Betroffene im SGB-XII-Bezug zahlen monatelang Zuzahlungen und geraten dadurch unter Druck, obwohl im GKV-System die Belastungsgrenze und die Möglichkeit der Befreiung existieren. Das ist häufig der vorrangige Weg, den das Sozialamt auch erwartet: erst klären, ob eine Befreiung möglich ist, und die Zuzahlungen mit Belegen nachvollziehbar machen.
SGB XII wird dort relevant, wo trotz dieser Möglichkeiten eine Lücke bleibt und Zuzahlungen oder zwingende Eigenanteile im konkreten Monat die Existenzsicherung unterlaufen.
Damit dieser Punkt nicht wie eine bloße Behauptung wirkt, braucht es eine einfache, harte Darstellung: welche Zuzahlungen fallen an, in welcher Höhe, in welchem Zeitraum – und was passiert, wenn Medikamente, Hilfsmittel oder notwendige Therapien aus Geldmangel nicht mehr geholt werden können. Behörden entscheiden nach Aktenlage.
Wer nur „zu teuer“ schreibt, bekommt häufig den Verweis, das sei aus dem Lebensunterhalt zu bestreiten. Wer dagegen zeigt, dass die Versorgung konkret abzubrechen droht, verschiebt die Prüfung weg von Moral und hin zu Bedarf.
Entscheidend ist außerdem die Trennung, die in der Praxis ständig durcheinandergerät: Zuzahlungen sind gesetzlich vorgesehene Eigenbeträge innerhalb der Versorgung. Mehrkosten entstehen oft, weil eine teurere Variante gewählt wird oder weil etwas außerhalb dessen liegt, was als medizinisch notwendig anerkannt wird.
Wer beides vermischt, macht seinen Antrag angreifbar. Wer sauber trennt, erhöht die Chance, dass überhaupt in die richtige Prüfung eingestiegen wird.
Der Satz, der über Annahme oder Ablehnung entscheidet
Erfolgreiche Anträge tragen selten die Botschaft „die Krankenkasse hat abgelehnt“. Sie tragen die Botschaft: Die beantragte Unterstützung steht in unmittelbarem Zusammenhang mit einer ärztlich notwendigen Behandlung und ist erforderlich, damit diese überhaupt durchgeführt werden kann; ohne sie drohen Therapieabbruch oder erhebliche Gesundheitsnachteile.
Das ist keine Formulierungskosmetik, sondern der juristische Kern: Behandlungssicherung statt Lebensführung.
Was den Antrag entscheidungsreif macht – und warum Atteste oft scheitern
Das Sozialamt entscheidet nach Aktenlage, häufig unter Zeitdruck. Ein Antrag wird dann stark, wenn er die Sache für die Verwaltung zu Ende erklärt. Dazu gehört der Ablehnungsbescheid der Krankenkasse, weil er den vorrangigen Weg dokumentiert.
Dazu gehören Verordnung und Attest, aber nicht als Diagnosesammlung, sondern als Funktionsbeschreibung: Welche Einschränkung liegt vor, welches Risiko entsteht ohne Unterstützung, warum ist ÖPNV unzumutbar oder gefährlich, warum ist gerade dieses Transportmittel erforderlich, weshalb ist Begleitung im konkreten Behandlungskontext notwendig? Ergänzt werden muss das durch eine nachvollziehbare Kostenaufstellung und eine kurze, klare Darstellung der finanziellen Lage.
Ein guter Prüfstein bleibt: Wenn ein Sachbearbeiter den Antrag in wenigen Minuten liest – ist dann sofort erkennbar, warum ohne Hilfe die Behandlung scheitert? Wenn nicht, fehlt meist nicht ein Paragraf, sondern die entscheidende Begründung.
Konsequenz: Wer falsch abgrenzt, verliert nicht nur Geld, sondern Wochen
Der gefährlichste Reflex ist, auf eine Ablehnung der Krankenkasse einfach mit „dann eben Sozialamt“ zu reagieren, ohne den Ablehnungsgrund zu bearbeiten und den Zweckbezug zur Behandlung sauber zu belegen. Im SGB XII entscheidet die Abgrenzung, nicht die Empörung.
Wer nachvollziehbar macht, dass es um die Durchführung einer notwendigen Behandlung geht und dass ohne Unterstützung reale Gesundheitsnachteile drohen, verbessert seine Chancen deutlich.
Wer dagegen nur die Ablehnung weiterreicht, bekommt häufig die nächste – und steht am Ende mit dem gleichen Problem da, nur später, geschwächter und finanziell noch stärker unter Druck.
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Sebastian Dorn ist Fachredakteur mit Schwerpunkt Sozialrecht, schreibt seit 2024 für gegen-hartz.de und produziert Videos für gegen-hartz.TV. Seine thematischen Schwerpunkte sind Renten-, Schwerbehinderten- und Bürgergeldrecht. Bereits zuvor war er über viele Jahre ehrenamtlich in der Sozialberatung aktiv und begleitete Leistungsberechtigte bei Anträgen, Widersprüchen und Klagen – diese Praxiserfahrung prägt heute seine journalistische Arbeit.
