Krankenkasse: Nicht rechtzeitig bearbeitet gleich Antrag genehmigt

Lassen sich Krankenkassen zu viel Zeit bei einem Antrag und überschreiten die Bearbeitungsfrist ohne ausreichende Form, muss der Antrag als genehmigt gelten

Wenn Krankassen sich bei einem Antrag zu viel Zeit lassen ohne eine Begründung dafür abzugeben, muss der Antrag genehmigt werden. Das entschied das Sozialgericht Heilbronn (AZ:S 14 KR 3166/18).

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Krankenkasse muss 5-Wochen-Frist einhalten

Krankenkassen müssen bei einem Antrag die 5-Wochen-Frist für eine Entscheidung einhalten. Während dieser Frist können Kassen dem Versicherten Bescheid geben, dass diese Frist nicht eeinzuhalten ist. Aber: Die Versicherungen müssen die Gründe darlegen, warum sich die Frist verlängert. Tut sie das nicht, muss der Antrag positiv beschieden werden. Bloße Info-Schreiben reichen hierfür nicht aus, so die Richter.

Durch Magenbypass-Operation Haut-Op notwendig

In dem konkreten Fall reichte eine Versicherte eine Klage ein. Sie hatte durch eine Magenbypass-Operation über 40 Kilogramm abgenommen. Da durch den Gewichtsverlust die Haut übermäßig hing, beantragte die Klägerin bei ihrer Krankenkasse eine Operation zur Straffung der Haut an Bauch, Brüsten, Oberarmen und Oberschenkeln.

Krankenkasse informierte ohne vorgeschriebene Form einzuhalten

Im Verlauf der Antragstellung informierte die Krankenversicherung, dass sie den Antrag nicht Innerhalb der gesetzlichen 5-Wochen-Frist bearbeiten könne. Der medizinische Dienst müsse eingeschaltet werden. Die Kasse würde aber davon ausgehen, dass alsbald eine Entscheidung getroffen wird.

Das Schreiben war allerdings weder unterschrieben, noch war ein Sachbearbeiter angegeben. Das Anschreiben endete lediglich mit “Mit freundlichen Grüßen ihre Krankenkasse”.

Nach Ablauf der Frist teilte die Kasse mit, dass lediglich die Operation für die Bauchstraffung übernommen werde, nicht allerdings für die Brust, Oberarme und Unterschenkel. Weitere Ops würden nach Ansicht der Kasse lediglich “kosmetischer Natur” sein. Einen medizinischen Nutzen wollte die Krankenkasse nicht erkennen.

Sozialgericht gab Klägerin Recht

Hiergegen klagte die Frau. Das Sozialgericht entschied allerdings nicht darüber, ob die Operationen medizinisch sinnvoll seien oder nicht. Vielmehr bemängelten die Richter, dass die Kasse ohne wesentliche Angaben von Gründen die Bearbeitungsfrist überschritten hatte. Es reiche nicht aus, lediglich ein nicht unterschriebenes Informationsschreiben zu senden. Auch war ein Sachbearbeiter in dem Schreiben für Rückfragen nicht zu erkennen. Beides sei aber unbedingt erforderlich.

Die Krankenkasse konnte zudem nicht argumentieren, es würde sich nur um kosmetische Eingriffe handeln. Vielmehr sei entscheidend, „ob die Klägerin die Leistung für erforderlich halten durfte und die Leistungen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung stehe“, so das Sozialgericht. Das Gericht verurteilte die Kasse zur Übernahme sämtlicher Operations- und Gerichtskosten.

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