Keine Genehmigungsfiktion im Widerspruchsverfahren

BSG: Über Widerspruch dürfen Krankenkassen auch langsam entscheiden

Die langsame Entscheidung einer Krankenkasse über einen Widerspruch verhilft Versicherten nicht zu einer fiktiven Genehmigung eines Leistungsantrags. Das hat am 24. April 2018 das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel im Streit um die Liposuktion mit entschieden (Az.: B 1 KR 10/17 R).

Unter Hinweis auf das Qualitätsgebot hatte das BSG die sogenannte Experimentierklausel für Krankenhäuser stark begrenzt und entschieden, dass die Krankenkassen auch eine stationäre Fettabsaugung, die sogenannte Liposuktion nicht bezahlen müssen (Az.: B 1 KR 10/17 R und B 1 KR 13/16 R; JurAgentur-Meldung vom 24. April 2018).

Ohne Erfolg hatte in einem Fall die Klägerin auch argumentiert, die Krankenkasse habe ihren Kostenerstattungsantrag fiktiv genehmigt. Denn für den Widerspruchsbescheid habe sie sich viel zu viel Zeit gelassen.

Laut Gesetz haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen Leistungsantrag zu bearbeiten. Holen sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein, sind es fünf Wochen. Im März 2016 hatte der 1. BSG-Senat betont, dass bei einem Verstoß gegen diese Fristen der Antrag als „fiktiv genehmigt“ gilt (Urteil und JurAgentur-Meldung vom 8. März 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R). Am 15. März 2018 hatte allerdings der 3. BSG-Senat entschieden, dass dies für Hilfsmittel nicht gilt (Az.: B 3 KR 4/16 und weitere; JurAgentur-Meldung vom Urteilstag).

Wie der 3. BSG-Senat nun zudem entschied, greifen diese Fristen auch im Widerspruchsverfahren nicht, eine Genehmigungsfiktion scheide daher aus. „Es ist unerheblich, wann die beklagte Krankenkasse den Widerspruch der Klägerin zurückwies.“ mwo/fle

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