Wurde ein Pflegegrad telefonisch ermittelt, dann darf die Pflegekasse diesen und die damit verbundene Bewilligung des Pflegegeldes nicht einfach für ungültig erklären. Das gilt auch, wenn später ein Hausbesuch stattfindet. So entschied das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern in einem Beschluss im einstweiligen Rechtsschutzverfahren vom 19. Januar 2022 (L 6 P 9/21 B ER).
Pflegegrad 2 nach Telefoninterview
Bei dem Betroffenen wurde im Mai 2020 ein Pflegegrad 2 festgestellt. Dies folgte auf ein Telefoninterview und ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MD). Das Gutachten wurde auf Basis von Akten erstellt. Mit seinem Pflegegrad erhielt der Pflegebedürftige 316 Euro Pflegegeld pro Monat – seit 1. Januar 2025 beträgt der Satz 332 Euro, was für den damaligen Bescheid jedoch keine Rolle spielt.
Warum führte die Pflegekasse ein Telefoninterview?
Pflegebegutachtungen wurden während der COVID19-Pandemie oft telefonisch durchgeführt. Die Pflegebedürftigen als Risikogruppe sollten so vor Infektionen geschützt werden. Zwischen März 2020 und 30. Juni 2022 war dieses Verfahren bundesweit zugelassen; seit dem Pflegeunterstützungs- und Entlastungsgesetz (PUEG) 2023 sind strukturierte Telefoninterviews in bestimmten Fällen dauerhaft möglich.
Der Vorteil liegt darin, dass sie günstig und nicht an den Ort gebunden sind. Allerdings entfallen möglicherweise Informationen, die sich aus dem persönlichen Gespräch ergeben, und eine unmittelbare Beobachtung durch den Gutachter ist nicht gegeben.
Herabstufung nach Hausbesuch
Doch im Juli 2021 stattete der Medizinische Dienst (MD) im Auftrag der Pflegekasse dem Mann einen Hausbesuch ab. Danach stufte die Pflegekasse den Pflegegrad auf 1 herab, womit kein Anspruch mehr auf Pflegegeld bestand. Die Kasse begründete dies damit, dass sich beim Hausbesuch die Pflegesituation anders dargestellt habe.
Es geht vor das Landessozialgericht
Der Mann hielt diese Entscheidung für ungerechtfertigt und legte Widerspruch ein. Diesen wies die Kasse zurück. Daraufhin beantragte er einstweiligen Rechtsschutz vor dem Sozialgericht (SG) Rostock, das den Antrag zunächst mit Beschlüssen vom 3. September und 19. Oktober 2021 ablehnte.
In der Beschwerdeinstanz vor dem Landessozialgericht hatte der Pflegebedürftige jedoch Erfolg: Die Richter betrachteten das Verhalten der Pflegekasse als rechtswidrig und hoben die Herabstufung im Eilverfahren auf.
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Änderung ohne Anfangsverdacht
Die Pflegekasse hätte – so das Gericht – bei einem konkreten Verdacht, dass der Mann am Telefon falsche Angaben gemacht haben könnte, von einer „anfänglichen Rechtswidrigkeit“ des Verwaltungsakts ausgehen dürfen. Dann wäre eine neue Begutachtung zulässig gewesen. Ein solcher Verdacht wurde jedoch weder vorgetragen noch nachträglich substantiiert.
Rechtsgrundlage der Entscheidung
Maßstab für die Aufhebung begünstigender Verwaltungsakte ist § 48 Abs. 1 SGB X. Danach trägt die Pflegekasse die Beweislast (sog. Besserungsnachweis), dass sich die tatsächlichen Verhältnisse seit dem ursprünglichen Bescheid wesentlich verbessert haben oder der Bescheid von Anfang an rechtswidrig war.
Herabstufung ist klar rechtswidrig
Die Richter erklärten die Herabsetzung daher für klar rechtswidrig. Die Pflegekasse konnte nicht belegen, dass beim Hausbesuch die Voraussetzungen für einen Pflegegrad 2 fehlten oder sich die Lage des Betroffenen seit dem Interview tatsächlich geändert hatte – Hinweise hierauf lagen nicht vor.
Was bedeutet dieser Beschluss für Betroffene?
Dieses Urteil schützt Pflegebedürftige vor Willkür der Pflegekassen. Denn die Pflegekasse muss den Nachweis erbringen, dass sich der tatsächliche Zustand seit der letzten Leistungsbewilligung geändert hat. Eine bloße Neuinterpretation des Hilfebedarfs reicht nicht aus, wenn die Sachlage identisch geblieben ist.
Leistungsbewilligung per Telefon lässt sich nicht einfach zurücknehmen
Eine Leistungsbewilligung nach Telefoninterview ist ebenso gültig wie eine nach persönlicher Begutachtung. Daran ändert auch das Fehlen möglicher Erkenntnisse nichts, die sich besser in der persönlichen Begutachtung feststellen lassen. Kommt es zu einer Nachprüfung – etwa weil konkrete Zweifel an der Richtigkeit der Einstufung bestehen –, ist die Pflegekasse in der Belegpflicht.
Der Medizinische Dienst muss den Zustand dann nach den festgelegten Methoden neu beurteilen und detailliert begründen, warum eine Neuprüfung stattfindet und weshalb eine Änderung des Pflegegrades gerechtfertigt sein soll.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
