Krankenkasse muss künstliche Befruchtung trotz Fehlgeburtsrisiko zahlen

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BGH: Schwangerschaftserfolg für Kostenübernahme maßgeblich

Privatversicherer dürfen einem unfruchtbaren Mann die Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung nicht wegen eines angenommenen zu hohen, altersbedingten Fehlgeburtsrisikos der Frau verweigern. Denn die für die Kostenübernahme erforderliche Erfolgsaussicht der Behandlung ist grundsätzlich am Ziel der Herbeiführung einer Schwangerschaft und nicht an der Prognose einer geglückten Geburt zu messen, entschied der Bundesgerichtshof (BGH) in einem am Donnerstag, 2. Januar 2020, veröffentlichten Urteil (Az.: IV ZR 323/18).

Im entschiedenen Rechtsstreit konnte der privat krankenversicherte Kläger wegen einer zu geringen Zahl an Spermien auf natürlichem Wege kein Kind zeugen. Bei seinem Krankenversicherer beantragte der verheiratete Mann daher die Kostenübernahme für eine künstliche Befruchtung mit anschließendem Embryonentransfer in Höhe von insgesamt 17.508 Euro.

Während gesetzlich Versicherte von ihrer Krankenversicherung grundsätzlich nur einen hälftigen Zuschuss erhalten, übernehmen private Krankenkasse in der Regel die vollen Kosten für eine künstliche Befruchtung.

Hier hatte der Versicherer jedoch die Kostenübernahme für die im Herbst 2010 begonnene Behandlung abgelehnt. Zwar liege in der Unfruchtbarkeit des Mannes eine Krankheit vor, für die eine notwendige Heilbehandlung infrage komme. Die Behandlung müsse aber eine ausreichende Erfolgsaussicht haben. Dies sei hier nicht der Fall.

Denn zum Behandlungszeitpunkt sei die Ehefrau des Klägers bereits 44 Jahre alt gewesen. Angesichts ihres Alters und weiterer bestehender Gesundheitseinschränkungen gebe es eine Fehlgeburtswahrscheinlichkeit von bis zu 70 Prozent.

Das Oberlandesgericht Bremen verurteilte die Krankenkasse jedoch zur Kostenübernahme. Lediglich ein Eigenanteil von 1.160 Euro muss danach der Kläger selbst schultern.

In seinem Urteil vom 4. Dezember 2019 bestätigte der BGH nun diese Entscheidung. Mit der Unfruchtbarkeit des Klägers liege eine Krankheit vor, für die eine medizinisch notwendige Heilbehandlung in Form einer künstlichen Befruchtung infrage komme. Für jeden Befruchtungsversuch habe es auch eine Wahrscheinlichkeit von mindestens 15 Prozent gegeben, dass ein Embryotransfer zur erwünschten Schwangerschaft führt. Damit bestehe eine ausreichende Erfolgsaussicht der Behandlung.

Für eine Kostenübernahme komme es grundsätzlich auf die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft und nicht auf ein erhöhtes Fehlgeburtsrisiko in der Altersgruppe der Ehefrau an. Die Erfolgsaussichten einer künstlichen Befruchtung zielten auf die Herbeiführung einer Schwangerschaft ab und nicht auf die Prognose, ob das Kind tatsächlich geboren wird, die sogenannte baby-take-home-Rate, so der BGH.

Es gehöre auch zum Selbstbestimmungsrecht der Ehegatten, „sich den Kinderwunsch in fortgeschrittenem Alter unter Inkaufnahme altersspezifischer Risiken zu erfüllen”, urteilten die Karlsruher Richter. Nur wenn aufgrund individueller gesundheitlicher Beeinträchtigungen der Eltern eine Lebendgeburt wenig wahrscheinlich erscheine, könne anderes gelten. Laut Gutachter sei die Ehefrau des Klägers aber eine „reproduktiv gesunde Frau”. fle

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