Krankenkassen verweigern Betroffenen oft die Fortzahlung von Krankengeld, oft unter Berufung auf Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Doch wie rechtskonform ist ein solches Vorgehen? Welche Rechte haben Krankengeld-Berechtigte, und wie können sie sich wehren?
Darf die Krankenkasse das Krankengeld einfach einstellen?
Grundsätzlich darf eine Krankenkasse die Zahlung von Krankengeld nur einstellen, wenn dafür eine rechtliche Grundlage besteht.
In einem aktuellem Fall wurde dies mit einem MDK-Gutachten begründet, das auf Aktenlage erstellt wurde – ohne vorherige Anhörung des Betroffenen oder Rücksprache mit dem behandelnden Arzt. Dies widerspricht jedoch geltendem Sozialrecht, sagt der Sozialrechtsexperte Dr. Utz Anhalt.
Laut dem hessischen Landessozialgericht ist es nämlich unzulässig, eine solche Entscheidung allein auf Basis einer Aktenlage zu treffen, ohne den Versicherten anzuhören.
Noch klarer wird diese Verpflichtung in einem Rundschreiben des Bundesversicherungsamts. Darin wird explizit festgehalten, dass Versicherte vor einer Entscheidung ausreichend Zeit bekommen müssen, um Stellung zu nehmen.
“Außerdem hat ein Widerspruch aufschiebende Wirkung, was bedeutet, dass die Krankenkasse die Zahlung nicht sofort einstellen darf”, mahnt der Experte.
Wie sollten Betroffene reagieren, wenn die Krankenkasse nicht mehr zahlt?
Der erste Schritt in einer solchen Situation sollte der Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse. Dieser muss schriftlich erfolgen und sollte zumindest kurz begründen, warum die Entscheidung unzulässig erscheint. Es reicht in der Regel aus, auf das Fehlen einer Anhörung oder die fehlende Rücksprache mit dem behandelnden Arzt hinzuweisen.
Zusätzlich ist es wichtig, die eigene Arbeitsunfähigkeit weiterhin ärztlich dokumentieren zu lassen.
Der behandelnde Arzt sollte dem Versicherten eine ausführliche Stellungnahme ausstellen, die die medizinische Notwendigkeit einer fortgesetzten Arbeitsunfähigkeit belegt. “Dies ist insbesondere wichtig, um die Argumentation gegenüber der Krankenkasse zu untermauern”, so Anhalt.
Betroffene sollten außerdem darauf achten, dass sie ihre Rechte kennen. Eine Krankenkasse darf Versicherte nicht ohne Weiteres an andere Sozialleistungsträger wie die Arbeitsagentur verweisen, nur weil dies wirtschaftlich vorteilhafter für sie ist. Die Zahlung von Krankengeld ist ein gesetzlich geregelter Anspruch, der nicht willkürlich verweigert werden darf.
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Warum handeln Krankenkassen so?
Die wirtschaftlichen Interessen der Krankenkassen spielen bei solchen Entscheidungen eine zentrale Rolle. Krankengeldzahlungen belasten die Kassen finanziell, besonders wenn ein Versicherter langfristig arbeitsunfähig bleibt.
In vielen Fällen versuchen Krankenkassen daher, Betroffene in andere Systeme wie die Erwerbsminderungsrente oder das Arbeitslosengeld zu drängen. Dies kann für den Versicherten jedoch erhebliche Nachteile bedeuten, da diese Leistungen oft mit niedrigeren Zahlungen verbunden sind oder den Weg zurück ins Erwerbsleben erschweren.
Das Verhalten der Krankenkassen mag aus betriebswirtschaftlicher Sicht nachvollziehbar sein, ist jedoch rechtlich und ethisch fragwürdig. Versicherte haben das Recht, auf Grundlage klarer medizinischer Fakten behandelt zu werden, und nicht nach den finanziellen Interessen der Krankenkassen.
Medizinischen Dienst agiert im Sinne der Krankenkassen
Der MDK erstellt im Auftrag der Krankenkassen Gutachten, die oft ausschlaggebend für die Entscheidung sind, ob Krankengeld weitergezahlt wird oder nicht.
Kritisch ist, dass “diese Gutachten häufig nach Aktenlage erstellt werden, ohne dass der MDK den Versicherten persönlich untersucht oder den behandelnden Arzt befragt”, so Anhalt. Dies führt dazu, dass die tatsächliche gesundheitliche Situation des Versicherten nicht immer korrekt eingeschätzt wird.
Im vorliegenden Fall hat der MDK offenbar eine “Spontanheilung” des Betroffenen angenommen – eine Einschätzung, die weder durch eine persönliche Untersuchung noch durch Rücksprache mit dem behandelnden Arzt gestützt wurde. Solche Entscheidungen wirken auf Außenstehende oft willkürlich und untergraben das Vertrauen in die Neutralität des MDK.
Welche Konsequenzen hat ein Widerspruch?
Der Widerspruch gegen einen Bescheid zur Einstellung des Krankengeldes hat in der Regel aufschiebende Wirkung.
Das bedeutet, dass die Krankenkasse die Zahlung zunächst fortsetzen muss, bis über den Widerspruch entschieden wurde. Dies gibt Betroffenen die notwendige Zeit, um medizinische Nachweise und juristische Unterstützung einzuholen.
Sollte die Krankenkasse den Widerspruch ablehnen, bleibt den Versicherten der Klageweg. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass eine Klage in der Regel keine aufschiebende Wirkung mehr hat.
Betroffene müssen dann gegebenenfalls Leistungen bei der Arbeitsagentur beantragen, um ihren Lebensunterhalt zu sichern. Dies unterstreicht die Bedeutung einer fundierten Argumentation im Widerspruchsverfahren.
Im beschriebenen Fall konnte ein Widerspruch helfen und dazu führen, dass das Krankengeld weitergezahlt werden musste. Ein frühzeitiger Widerspruch, eine gute medizinische Dokumentation und juristischer Beistand können helfen, den Anspruch auf Krankengeld durchzusetzen.
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
