Schwerbehinderung: Mittelbare und unmittelbare Hilfsmittel
Welche Leistungen die Krankenkassen für ein Hilfsmittel bei einer Behinderung übernehmen, hängt davon ab, ob es sich um eine unmittelbares oder ein mittelbares Hilfsmittel handelt. Was ist der Unterschied, und wir wirkt sich dieser auf die Leistungen aus?
Was sind unmittelbare Hilfsmittel?
Unmittelbare Hilfsmittel gleichen die Störung oder den Verlust einer Körperfunktion direkt aus. Dazu zählen zum Beispiel Prothesen, die fehlende Gliedmaßen ersetzen ebenso wie Hörgeräte, Brillen oder Kontaktlinsen, die Störungen des Hör- und Sehsinns ausgleichen. Genau so gehören dazu orthopädische Schuhe oder Rollstühle, und ebenso Trink- oder Esshilfen (bei Menschen, die ohne diese nicht essen oder trinken können). Hier geht es also darum, die Einschränkungen unmittelbar auszugleichen.
Es geht um den vollen Ausgleich der beeinträchtigten Funktion
Das Bundessozialgericht stellte klar: Ein unmittelbarer Behinderungsausgleich ist grundsätzlich auf den vollen Ausgleich der beeinträchtigten Funktion ausgerichtet. (B 3 KR 7/19 R)
So entschied diese oberste Instanz des Sozialgerichte bereits vier Jahre zuvor: „Eine Fingerendgliedprothese, die keine (wesentlichen) Gebrauchsvorteile bietet, keine Teilhabebeeinträchtigung ausgleicht, und deren Vorteile sich letztlich auf einen besseren Komfort und eine bessere Optik beschränken, fällt auch dann nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn damit unmittelbar ein fehlendes Körperteil ersetzt wird.“ (B 3 KR 14/14 R).
Was übernimmt hier die Krankenkasse?
Bei unmittelbaren Hilfsmitteln übernimmt die Krankenkasse die Kosten. Grundlage ist es, das Funktionsdefizit zu beseitigen. Zwar gelten auch hier die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit, doch zählt hier in der Regel keine Kostengrenze – bis das Funktionsdefizit ausgeglichen ist- um die Versorgung auf dem neuesten Stand der Medizin und Technik zu gewährleisten.
Mittelbare Hilfsmittel
Mittelbare Hilfsmittel gleichen die Einschränkung nicht direkt aus. Sie dienen jedoch dazu, die Auswirkungen der Beeinträchtigung auf das alltägliche Leben zu mildern und die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen.
Treppenlifte und Duschhocker
Das Spektrum dieser Produkte ist groß, es reicht von Hilfen zur Mobilität wie Rollatoren oder Handbikes bis zu Hilfen bei der Körperpflege wie zum Beispiel Duschhocker und Badewannenlifter über spezielle digitale Angebote für Menschen mit Seh- oder Hörstörung. Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme gehören ebenfalls dazu, wenn die Betroffenen ohne diese Hilfsmittel benachteiligt würden.
Mehr Selbstständigkeit und Selbstbestimmung
Mittelbare Hilfsmittel gleichen also nicht unmittelbar die Behinderung aus, sondern sollen den betroffenen ein höheres Maß an Selbstständigkeit und Selbstbestimmung verschaffen und somit ihre Teilhabe am gesellschaftlichen Leben verbessern.
Wann bezahlt die Krankenkasse mittelbare Hilfsmittel
Im Unterschied zu unmittelbaren Hilfsmitteln bezahlt die Krankenkasse mittelbare Hilfsmittel nicht grundsätzlich. Die Gesetzliche Krankenversicherung übernimmt ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich nur unter bestimmten Umständen.
Das Produkt muss die Auswirkungen der Behinderungen im gesamten täglichen Leben beseitigen oder mildern und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffen. Dafür muss es außerdem ebenso erforderlich wie zweckmäßig sein. So definiert es der Paragraf 33 Absatz 1 im Sozialgesetzbuch V und auch der Paragraf 47 im Sozialgesetzbuch IX.
Oft entscheiden die Sozialgerichte
Ob ein mittelbares Hilfsmittel diesen Kriterien entspricht, entscheiden immer wieder erst die Sozialgerichte. So verweigerte es die Krankenkasse, eine GPS-Uhr mit Alarmfunktion als mittelbares Hilfsmittel zum Ausgleich einer geistigen Behinderung zu übernehmen.
Das Bundessozialgericht entschied hier gegen die Krankenkasse und verpflichtete diese, die Kosten zu übernehmen. Ausdrücklich ging es dabei um den konkreten Einzelfall. (B 3 KR 15/19 R)
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
