Die Leistungen einer Krankenkasse, um die Nachteile eines Menschen mit Behinderung auszugleichen, umfassen mehr als nur die Versorgung mit dem nötigsten. Vielmehr entschiede, ob das Hilfsmittel erforderlich sei, um die Behinderung auszugleichen. So entschied das Landessozialgericht Hessen zugunsten eines Menschen mit Querschnittslähmung. (L 1 KR 65/20).
Mensch mit Querschnittslähmung beansprucht Handbike
Der Betroffene hatte vor dem Sozialgericht geklagt, damit die Krankenversicherung die Versorgung mit einem Handbike übernahm. Dabei handelt es sich um eine elektrische Rollstuhlzughilfe, die mit Handkurbeln unterstützt wird und an einen Faltrollstuhl angekoppelt werden kann.
Das Gericht schreibt dazu: „Am 27.11.2015 beantragte der Kläger unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung, eines krankengymnastischen Befundes und eines Kostenvoranschlags der C. GmbH die Versorgung mit dem Handbike mit Elektromotor „dynagil AP“ mit Tetra-Sonderzubehör zum Preis von 9.882,57 Euro.
Nach Angabe des verordnenden Arztes solle das Hilfsmittel 3 bis 4 Mal pro Woche eingesetzt werden und diene zur Besserung der Beweglichkeit und zur Teilnahme am dörflichen Leben.“
Die Krankenkasse hatte es abgelehnt, die Kosten für dieses Hilfsmittel zu tragen. Sie begründete dies damit, dass Radfahren nicht zu den Grundbedürfnissen eines erwachsenen Menschen gehöre. Der Betroffene legte Widerspruch ein, und die Krankenkasse wies diesen zurück.
Ohne Handbike nur bis zur Grundstücksgrenze
Der Betroffene klagte vor dem Sozialgericht. Hier erklärte er, mit den vorhandenen Hilfsmitteln komme er nur bis zur Grundstücksgrenze. Mit dem Handbike könne er jedoch den Nahbereich seiner Wohnung verlassen und die benötigten Lebensmittel einkaufen.
Sachverständiger bestätigt, dass Handbike erforderlich ist
Ein Gutachten eines Sachverständigen führte zusätzlich aus, dass das Handbike erforderlich sei, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern und einem Fortschreiten der Behinderung vorzubeugen. Zudem gleiche es die Behinderung des Betroffenen aus. Das Sozialgericht entschied gegen die Krankenkasse und verpflichtete diese, das geforderte Handbike zu übernehmen.
Wie begründet das Gericht seine Entscheidung
Die Richter erläuterten: „Als allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens sei in Bezug auf die Mobilität nur die Erschließung des Nahbereichs um die Wohnung des Versicherten anerkannt.
Maßgebend für den von der gesetzlichen Krankenversicherung insoweit zu gewährleistenden Basisausgleich sei der Bewegungsradius, den ein Nichtbehinderter üblicherweise noch zu Fuß erreiche.
Dazu hätten die Krankenkassen den Versicherten so auszustatten, dass sie sich nach Möglichkeit in der eigenen Wohnung bewegen und die Wohnung verlassen können, um bei einem kurzen Spaziergang „an die frische Luft zu kommen“ oder um die – üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden – Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen seien.“
Zwar gehe ein Handbike über diese grundlegenden Erfordernisse hinaus. In diesem Fall lägen aber besondere Umstände vor. So könne der Betroffene weder den Nahbereich noch darüber hinausgehende Grundbedürfnisse ohne das Handbike erschließen. Dabei würden ausschließlich medizinische Aspekte gelten.
Die Richter zitierten dazu aus einem medizinischen Gutachten:“ Dr. D. führe aus, dass sich beim Kläger bei der Fortbewegung mit dem Rollstuhl besondere individuelle Einschränkungen durch die nahezu aufgehobene Greifkraft der Hände ergeben würden, weshalb zum Antreiben der Greifreifen mit den Handballen ein wesentlicher Teil der Kraft eingesetzt werden müsse, um den notwendigen Druck auf die Greifreifen auszubauen, damit die Handballen nicht auf den Greifreifen rutschen würden.
Daher könne zum Antrieb mit den Armen auch nur ein eingeschränkter Winkelbereich genutzt werden, weshalb der Kläger im Vergleich zu einem „greiffähigen Rollstuhlfahrer“ die eingesetzte Kraft nur zu einem deutlich geringeren Anteil in Vortrieb umsetzen könne.
Da der Greifring der Räder nicht gegriffen, sondern jeweils nur mit den Handballen geschoben werden könne, sei nur ein einfaches stoßweises Vorantreiben des Rollstuhls möglich.“
Krankenkasse legt Berufung ein und scheitert
Die Krankenkasse akzeptierte das Urteil nicht und legte Berufung vor dem Landessozialgericht ein. Diese blieb erfolglos. Auch die Richter in der zweiten Instanz hielten das Handbike für ebenso erforderlich wie wirtschaftlich.
Behinderungsausgleich bedeutet nicht unbedingt Minimalversorgung
Sie argumentierten folgendermaßen: „Der Anspruch auf ein Hilfsmittel (…) zum Behinderungsausgleich ist nicht von vornherein auf einen Basisausgleich im Sinne einer Minimalversorgung (…) beschränkt.
Vielmehr kommt ein Anspruch auf Versorgung im notwendigen Umfang auch dann in Betracht, wenn das begehrte Hilfsmittel wesentlich dazu beiträgt oder zumindest maßgebliche Erleichterung verschafft, Versicherten den Nahbereich im Umfeld der Wohnung in zumutbarer und angemessener Weise zu erschließen.“
Dies sei beim Handbike der Fall, und deshalb wurde die Rentenkasse verpflichtet, dieses Hilfsmittel zu übernehmen.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
