Die Versorgung mit Hilfsmitteln wie Prothesen, Rollstühlen, Hörgeräten oder anderen unterstützenden Geräten wird bei den Krankenkassen beantragt. Um die Beantragung und Bearbeitung zu beschleunigen und für schwerbehinderte Versicherte Menschen besser zu machen, wurden gesetzliche Änderungen eingeführt, die erhebliche Verbesserungen für Menschen mit einer Behinderung bringen.
Welche gesetzlichen Fristen gelten jetzt für die Bearbeitung von Anträgen?
Die Bearbeitung von Anträgen auf Hilfsmittel durch die Krankenkassen war in der Vergangenheit oft langwierig, was für die Betroffenen mit erheblichen Nachteilen verbunden sein konnte. Um dem entgegenzuwirken, wurden verbindliche Fristen eingeführt. Ziel dieser Regelung ist, die Entscheidungen der Krankenkassen zu beschleunigen und den Versicherten mehr Planbarkeit und Sicherheit zu geben.
Für Hilfsmittel, die den Erfolg einer medizinischen Behandlung unterstützen sollen, beträgt die Frist für die Bearbeitung eines Antrags nun drei Wochen. Sollte die Krankenkasse jedoch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes benötigen, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen.
Handelt es sich um Hilfsmittel, die dem Ausgleich einer Behinderung dienen oder präventiv eingesetzt werden, haben die Krankenkassen zwei Monate Zeit, eine Entscheidung zu treffen. Die längere Frist berücksichtigt die oft komplexeren Begutachtungen und Entscheidungen in diesem Bereich.
Eine Verlängerung der jeweiligen Frist ist nur dann zulässig, wenn die Krankenkasse schriftlich nachvollziehbare Gründe für die Verzögerung mitteilt und einen verbindlichen Termin nennt, bis wann eine Entscheidung zu erwarten ist. Für Versicherte bedeutet dies eine klare Orientierung, wann sie mit einer Antwort rechnen können.
Was passiert, wenn die Krankenkasse nicht fristgerecht entscheidet?
Ein Vorteil der Neuregelung ist, dass ein Antrag auf ein Hilfsmittel als automatisch genehmigt gilt, wenn die Krankenkasse die vorgegebenen Fristen überschreitet.
Das bedeutet, dass Versicherte in diesem Fall das Hilfsmittel selbst beschaffen können, sofern sie dies für notwendig halten und eine ärztliche Verordnung vorliegt. Anschließend haben sie Anspruch auf Erstattung der entstandenen Kosten durch die Krankenkasse.
Allerdings endet diese Möglichkeit zur Selbstbeschaffung, sobald die Krankenkasse den Antrag formell ablehnt oder ein Gericht eine Leistungsklage rechtskräftig abweist. Versicherte sollten daher sicherstellen, dass sie die gesetzlichen Vorgaben genau einhalten, um später keine Probleme bei der Kostenübernahme zu riskieren.
Welche Hilfsmittel werden von der Krankenkasse gezahlt?
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für Hilfsmittel, die bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Dabei stehen drei Hauptkriterien im Fokus:
- Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung: Hilfsmittel wie Bandagen oder spezielle medizinische Geräte unterstützen den Heilungsprozess und werden von den Krankenkassen finanziert.
- Prävention von Behinderungen: Hilfsmittel wie orthopädische Schuhe oder Rollatoren können genutzt werden, um drohenden Einschränkungen vorzubeugen.
- Ausgleich bestehender Behinderungen: Hilfsmittel wie Prothesen, Hörgeräte oder Rollstühle gleichen eine bestehende Behinderung aus und ermöglichen den Betroffenen, ein möglichst selbstständiges Leben zu führen.
Bei der Entscheidung über die Kostenübernahme wird außerdem geprüft, ob das Hilfsmittel ein sogenanntes allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft.
Dazu zählen Mobilität, Kommunikation oder grundlegende Hygienemaßnahmen. Hilfsmittel, die lediglich beruflichen, sozialen oder privaten Zwecken dienen, wie etwa spezielle Arbeitsgeräte, fallen oft nicht in den Leistungsbereich der Krankenkassen. Hier können andere Träger, wie die Rentenversicherung oder die Eingliederungshilfe, zuständig sein.
Wie läuft die Beantragung eines Hilfsmittels ab?
Die Beantragung eines Hilfsmittels ist ein standardisierter Prozess, der mit einer ärztlichen Verordnung beginnt. Diese ist dann die Grundlage für den Antrag, der bei der Krankenkasse eingereicht wird.
Zunächst ist ein Besuch beim Arzt erforderlich, der die medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels feststellt und dokumentiert. Mit dieser Verordnung wendet sich der Versicherte an seine Krankenkasse und reicht den Antrag ein.
Dabei ist es hilfreich, alle relevanten Unterlagen beizufügen, um den Prozess zu beschleunigen. Die Krankenkasse prüft den Antrag und entscheidet innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Frist. Sobald die Genehmigung vorliegt, kann die Versorgung durch einen sogenannten Leistungserbringer erfolgen.
Wer liefert das Hilfsmittel?
Die eigentliche Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel übernehmen sogenannte Leistungserbringer, die in vertraglicher Verbindung mit den Krankenkassen stehen. Dazu gehören Sanitätshäuser, Apotheken oder spezialisierte Fachbetriebe wie Hörgeräteakustiker. Versicherte können sich bei ihrer Krankenkasse erkundigen, welche Anbieter in ihrem Fall infrage kommen.
Was tun bei Ablehnung oder Versorgungsmängeln?
Es kommt vor, dass Krankenkassen Anträge ablehnen oder dass die bereitgestellten Hilfsmittel nicht den individuellen Bedürfnissen entsprechen. In solchen Fällen haben Versicherte verschiedene Möglichkeiten, ihre Ansprüche durchzusetzen.
Gegen eine Ablehnung des Antrags kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Dieser sollte gut begründet sein und gegebenenfalls zusätzliche ärztliche Bescheinigungen oder Gutachten enthalten. Wenn der Widerspruch ebenfalls abgelehnt wird, bleibt der Rechtsweg offen, und Betroffene können vor dem Sozialgericht Klage erheben.
Bei Versorgungsmängeln, etwa wenn Hilfsmittel in unzureichender Qualität oder Menge geliefert werden, können Versicherte sich direkt an die Krankenkasse wenden. Die Krankenkassen sind verpflichtet, die Vertragspartner zu kontrollieren und sicherzustellen, dass die Versorgung den gesetzlichen Anforderungen entspricht. Falls die Krankenkasse nicht tätig wird, kann eine Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde eingereicht werden.
Besonderheiten bei bestimmten Hilfsmitteln
In einigen Bereichen gibt es spezifische Regelungen, die Versicherte beachten sollten. So gelten für Hörgeräte Festbeträge, die die Erstattungshöhe durch die Krankenkassen begrenzen. Wenn jedoch kein bedarfsgerechtes Gerät zu diesem Festbetrag erhältlich ist, können Versicherte ein höherwertiges und teureres Produkt verlangen.
Bei Inkontinenzhilfen gibt es häufig Berichte über qualitative Mängel. Hier sollten Betroffene ihre Rechte kennen und bei Bedarf gerichtlich durchsetzen. Sehhilfen werden in der Regel nur für Kinder und Jugendliche vollständig übernommen, während Erwachsene meist nur in Ausnahmefällen Anspruch auf eine Kostenübernahme haben.
Ein Beispiel aus der Praxis: Wie eine gesetzliche Fristverletzung einem Versicherten hilft
Der Fall: Frau Müller benötigt ein Hilfsmittel zur Mobilität
Frau Müller, 67 Jahre alt, leidet unter schwerer Arthrose in beiden Knien. Ihr Orthopäde empfiehlt die Nutzung eines Aktivrollstuhls, um ihre Mobilität zu sichern und den Alltag schmerzfreier zu gestalten. Der Arzt stellt eine Verordnung aus, auf deren Basis Frau Müller einen Antrag bei ihrer Krankenkasse einreicht. Der Aktivrollstuhl soll ihr ermöglichen, wieder eigenständig kurze Strecken zurückzulegen und die Teilnahme am sozialen Leben zu erleichtern.
Der Antrag bei der Krankenkasse
Am 1. Mai 2024 reicht Frau Müller den Antrag bei ihrer Krankenkasse ein. Gemäß der neuen gesetzlichen Regelungen (§ 13 Abs. 3a SGB V) hat die Krankenkasse drei Wochen Zeit, um eine Entscheidung zu treffen, da der Aktivrollstuhl den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern soll. Es handelt sich um ein Hilfsmittel, das notwendig ist, um die Mobilität zu gewährleisten, ein grundlegendes Bedürfnis des täglichen Lebens.
Die Verzögerung der Entscheidung
Am 22. Mai 2024 – drei Wochen nach der Antragstellung – hat Frau Müller keine Rückmeldung von der Krankenkasse erhalten. Sie wendet sich telefonisch an den Kundenservice, wo man ihr mitteilt, dass der Antrag noch in Bearbeitung sei. Eine Verlängerung der Frist wurde jedoch nicht schriftlich mitgeteilt, und es wurden auch keine triftigen Gründe genannt, warum die Entscheidung noch aussteht.
Gemäß den gesetzlichen Vorgaben gilt der Antrag somit als automatisch genehmigt, da die Frist überschritten wurde.
Die Selbstbeschaffung des Hilfsmittels
Frau Müller wendet sich an ein Sanitätshaus, das den Aktivrollstuhl führt, den ihr Arzt empfohlen hat. Sie kauft das Hilfsmittel und legt die Rechnung bei der Krankenkasse zur Erstattung vor. Die Kosten belaufen sich auf 3.200 Euro. Da die Krankenkasse die Frist verletzt hat, ist sie nun verpflichtet, die Kosten vollständig zu übernehmen.
Die Reaktion der Krankenkasse
Die Krankenkasse prüft den Fall nachträglich und erkennt an, dass die gesetzliche Frist überschritten wurde. Frau Müller erhält eine schriftliche Bestätigung, dass die Kosten für den Aktivrollstuhl erstattet werden. Innerhalb von zwei Wochen wird ihr der volle Betrag auf ihr Konto überwiesen.
Lehren aus dem Fall
- Rechte der Versicherten: Der Fall zeigt, wie wichtig es ist, die gesetzlichen Fristen zu kennen. Frau Müller konnte dank der neuen Regelungen selbstständig handeln und erhielt ihr benötigtes Hilfsmittel ohne weitere Verzögerung.
- Pflichten der Krankenkasse: Krankenkassen sind verpflichtet, Anträge fristgerecht zu bearbeiten oder bei Verzögerungen schriftlich zu informieren. Andernfalls gehen sie das Risiko ein, dass die Kostenübernahme automatisch fällig wird.
- Proaktive Herangehensweise: Frau Müller blieb aktiv, hakte bei der Krankenkasse nach und beschaffte sich das Hilfsmittel selbst. Dieses Verhalten wurde durch die Gesetzgebung abgesichert und führte zu einer zügigen Lösung ihres Problems.
- Über den Autor
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
