Krankengeld auszuzahlen bedeutet für Krankenkassen hohe Kosten, und das oft über einen längeren Zeitraum hinweg. Deshalb prüfen die Versicherungen Ihren Antrag genau, bevor sie ihn bewilligen. Bei Ablehnungen wiegt bisweilen das Interesse der Kasse höher als die sachliche Begründung.
Wir zeigen Ihnen, was Sie tun können, wenn die Krankenkasse Ihren Antrag auf Krankengeld ablehnt, wie Sie vorgehen, und was Sie beachten müssen. Je besser Sie sich vorbereiten, desto höher sind Ihre Chancen, doch noch die Leistung zu erhalten.
Inhaltsverzeichnis
Wichtige Grundlagen
Erst einmal ist es wichtig, die Regelungen des Krankengeldes zu kennen. Krankengeld wird als Lohnersatzleistung der gesetzlichen Krankenversicherung ausgezahlt, um den fehlenden Verdienst bei längerer Erkrankung aufzufangen. Es handelt sich nicht um eine Sozialleistung, sondern um eine Sozialversicherungsleistung.
Versichert und länger arbeitsunfähig
Als Versicherungsleistung haben Sie nur einen Anspruch auf Krankengeld bei einer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung. Außerdem brauchen Sie eine ärztliche Feststellung Ihrer Arbeitsunfähigkeit.
Wesentlich ist drittens die Dauer Ihrer Arbeitsunfähigkeit. Die ersten sechs Wochen der Krankschreibung zahlt Ihr Arbeitgeber weiter den vollen Lohn aus. Erst danach springt die Krankenversicherung ein. Gesetzlich geregelt ist dies in den Paragrafen 44 bis 51 des Sozialgesetzbuches V.
Trifft einer dieser Punkte bei Ihnen nicht zu, dann besteht kein Anspruch auf Krankengeld. Ein Widerspruch bei einem negativen Bescheid der gesetzlichen Krankenversicherung ist dann ebenso aussichtslos wie der Antrag selbst.
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Aus welchen Gründen lehnt die Krankenkasse Krankengeld ab?
Zwei Ursachen sind wesentlich für die Begründung, einen Antrag auf Krankengeld abzulehnen – erstens formale Gründe, und zweitens medizinische. Formale Gründe sind zum Beispiel nicht eingehaltene Fristen, wenn Sie Ihre Arbeitsunfähigkeit lückenhaft, verspätet oder sogar überhaupt nicht bescheinigen.
Das gilt ebenso für das Versäumnis, Folgebescheinigungen fristgerecht abzugeben, damit ein bestehendes Krankengeld weiter ausgezahlt wird (erfahrungsgemäß führt dieser Punkt immer wieder zu Konflikten). Auch fehlende oder unzureichende Unterlagen begründen eine Ablehnung.
Medizinische Gründe können Zweifel an Ihrer Arbeitsunfähigkeit sein. Die Krankenversicherung kann ihren Medizinischen Dienst hinzuziehen, um Ihre Arbeitsunfähigkeit zu beurteilen. Besonders bei längeren Krankheitsphasen und unklaren Diagnosen sind Krankenkassen oft ausgesprochen kleinlich.
Dann kann es passieren, dass die Kasse trotz vorliegender Krankmeldung behauptet, die ärztlichen Unterlagen reichten nicht aus, um die Arbeitsunfähigkeit zu begründen.
Das führt meist nicht sofort dazu, die Auszahlung des Krankengeldes zu beenden, sondern zu einer eigenen Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Wenn Sie eine Reha ablehnen, welche die Krankenkasse für zumutbar hält, sollten Sie davon ausgehen, dass Ihnen das Krankengeld wahrscheinlich gestrichen wird.
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen
Wichtig für das Verfahren ist der Medizinische Dienst der Krankenkassen. Die Versicherung ist zwar nicht an dessen Beurteilungen gebunden, nimmt sie aber in aller Regel als Grundlage. Dieser MDK soll zwar neutral und unabhängig sein, doch viele Versicherte sehen ihn als parteiisch für die Krankenkassen an.
Das müssen Sie über den Widerspruch wissen
Auch beim Widerspruch gegen einen negativen Bescheid der Krankenkasse müssen Sie Formalien beachten. Ein Widerspruch gegen die Ablehnung des Krankengeldes ist nur innerhalb einer Frist von vier Wochen möglich. Ansonsten wird der Bescheid bestandskräftig.
Ihr Widerspruch hat größere Chancen auf Erfolg, wenn Sie ärztliche Gutachten und Stellungnahmen beifügen, die Ihren Anspruch auf Krankengeld bestätigen. Diese sind allerdings keine Pflicht, und Sie können solche Dokumente auch nachreichen.
Ein Widerspruch muss geprüft werden
Die Krankenkasse muss Ihren Widerspruch in jedem Fall prüfen, und nach der Prüfung begründen, warum sie den Widerspruch zurückweist.
Sie kann dem Widerspruch auch voll oder teilweise zustimmen und wird Ihnen dann Krankengeld überweisen. Unzureichende Begründungen der Krankenkasse verbessern Ihre Chancen, wenn Sie im nächsten Schritt eine Klage vor dem Sozialgericht einlegen, um Ihr Anliegen durchzusetzen.
Was muss der Widerspruch enthalten?
Den Widerspruch legen Sie schriftlich ein oder zur Niederschrift bei der Behörde. Darin müssen Sie Ihren Namen und Ihre Anschrift nennen und den angefochtenen Bescheid genau bezeichnen. Sie müssen erklären, dass Sie Widerspruch einlegen, und warum Sie dies tun. Sie oder Ihr Vertreter müssen den Widerspruch unterschreiben.
Welche Unterlagen entscheiden
Ein erfolgreicher Widerspruch wird wahrscheinlicher duch besonders umfassende Dokumentationen Ihres Krankheitsbildes und Ihrer Krankheitsgeschichte. Dazu gehören ärztliche Befunde ebenso wie Atteste und Klinikberichte. Laborbefunde, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und die Kommunikation mit der Krankenkasse unterfüttern Ihr Anliegen.
Tagebuch und Zeugen
Ein Krankheitstagebuch hilft, in dem Sie über einen längeren Zeitraum Ihre Beschwerden genau notieren. Auch schriftliche Zeugenaussagen von Kollegen, Freunden, Bekannten, Nachbarn oder Verwandten können Sie hinzuziehen. Zusätzliche Gutachten von Fachärzten können Ihren Anspruch unterstützen und sind bei komplexen Krankheitsbildern oft sogar notwendig.
Wie begründen Sie den Widerspruch?
Sie sollten klar formulieren, warum Sie die in der Ablehnung genannten Punkte für falsch halten. Medizinische Gründe können Sie mit ärztlichen Stellungnahmen in Frage stellen.
Geht es um formale Gründe, dann sollten Sie Missverständnisse erklären, und sich für Versäumnisse ebenso entschuldigen wie einen wichtigen Grund für diese vorbringen.
Abgesehen von den inhaltlichen Punkten selbst sollten Sie darauf achten, dass Sie logisch und in sich plausibel argumentieren. Wenn Sie etwas behaupten, dann weisen Sie die Behauptung bitte nach. Das kann auch bedeuten, Zeugen zu nennen, die im Zweifel Aussagen von Ihnen bestätigen.
Wie reichen Sie den Widerspruch ein?
Kurz gesagt: Am besten tun Sie das auf eine Art, bei dem er sicher bei der Krankenkasse ankommt. Auf dem Postweg bedeutet das per Einschreiben mit Rückschein. Damit haben Sie den Beleg für das Einhalten der Frist. Sie können den Widerspruch auch persönlich abgeben, und den Eingang bestätigen lassen.
Sie sollten den Widerspruch und alle Unterlagen unbedingt kopieren und die Kopien sicher verstauen.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
