Die Krankenkasse hat das Recht, eine Plausibilitätsprüfung durchzuführen, wenn Zweifel bestehen, ob Ihr Anspruch auf Krankengeld berechtigt ist. Wie zeigen Ihnen in diesem Beitrag, worauf Sie achten müssen, wann Plausibilität geprüft werden darf, und was Ihre Rechte sind.
Wann prüft die Krankenkasse, ob Ihr Anspruch auf Krankengeld plausibel ist?
Wichtig für Sie ist: Plausibilität darf die Krankenkasse nicht willkürlich prüfen, sondern nur, wenn es einen konkreten Anhaltspunkt gibt.
Dieses Verfahren dient dazu, die Rechtmäßigkeit und Richtigkeit der Auszahlung von Krankengeld zu überprüfen. Dabei bezieht die Krankenkasse zum Beispiel die Bescheinigungen der Arbeitsunfähigkeit ein, die Höhe des Krankengeldes oder dessen Länge.
Ein Anlass zu einer solchen Prüfung kann der Verdacht auf Missbrauch sein wie eine vorgetäuschte Arbeitsunfähigkeit oder falsche Abrechnungen. Auch die korrekte Berechnung und die gesetzlichen Bestimmungen sind Anlass für eine Plausibilitätsprüfung, wenn es offene Fragen gibt.
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Eingestellt und gleich krank?
Nehmen wir zum Beispiel an, Sie beginnen einen neuen Job. Gleich nach vier Wochen werden Sie krank. Der Arbeitgeber zahlt Ihnen sechs Wochen das Gehalt weiter, wozu er gesetzlich verpflichtet ist. Parallel dazu kündigt er Ihnen, sodass Sie arbeitslos sind.
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen hat bereits bestätigt, dass Sie arbeitsunfähig sind. Durch die Erkrankung nach der Arbeitsaufnahme und die nachfolgende Kündigung kommen der Krankenkasse allerdings Zweifel.
Sie könnte zum Beispiel in Frage stellen, ob Sie bei Arbeitsaufnahme fähig waren, den Job anzutreten, beziehungsweise hätten wissen müssen, dass Sie dazu nicht in der Lage waren. Dann kann es zu einer Plausibilitätsprüfung kommen.
Auch niedrigere Motive wären möglich. Zum Beispiel könnte es der Krankenkasse in Wirklichkeit darum gehen, Sie an das Jobcenter zu verweisen, um Krankengeld zu sparen und sich dafür die Erklärungen aus den Fingern saugen.
Wenn Sie wirklich arbeitsunfähig sind und der Medizinische Dienst der Krankenkasse Sie erneut untersucht, gibt es keinen sachlichen Grund, dass er zu einem anderen Ergebnis kommt. Möglicherweise müssen Sie neue Nachweise erbringen. Sie bleiben weiter arbeitsunfähig und haben damit einen Anspruch auf Krankengeld.
Wann wird es kritisch?
Kritisch wäre es hingegen, wenn sich herausstellt, dass Sie den angetretenen Job nur pro forma erledigten, und Ihr Arbeitgeber zudem ein guter Freund von Ihnen ist. Dann kann es nicht nur zur Folge haben, dass die Krankenkasse die Leistung verweigert. Im schlimmsten Fall erwartet Sie sogar ein Strafverfahren wegen Betrugs.
In der Praxis kommen solche Fälle allerdings nur sehr selten vor.
Wie läuft das Verfahren ab?
Je nach Grund der Prüfung beginnt es mit genauer Einsicht in Ihre Dokumente, also in Gehaltsnachweise, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und andere wichtige Unterlagen. Diese gleicht die Kasse dann mit den eigenen Daten ab, um Widersprüche zu erkennen.
Bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit wird der Medizinische Dienst eingeschaltet und eine unabhängige ärztliche Begutachtung durchgeführt. Sie werden bei Bedarf aufgefordert, zu den kritischen Punkten Stellung zu beziehen und ergänzende Informationen zu liefern. Auf dieser Grundlage trifft die Krankenkasse die Entscheidung über die Einstellung oder Weiterzahlung der Leistung.
Was sind Ihre Rechte?
Sie haben ebenfalls das Recht, die Berechnungsgrundlagen einzusehen, und bei falschen Einträgen, Widersprüchen oder Auffälligkeiten Korrekturen zu fordern. Wenn Sie bezweifeln, dass die Prüfung richtig vonstatten ging, können Sie sich direkt an die Krankenkasse wenden. Besser ist es, die Fachleute eines Sozialverbands einschalten, die dann die Verhandlung mit der Versicherung führen.
Wie können Sie sich auf eine Plausibilitätsprüfung vorbereiten?
Die beste Vorbereitung für Sie ist es, die nötigen Unterlagen vollständig einzureichen und sich vorher zu vergewissern, welche Dokumente erforderlich sind. Es ist ebenso wichtig, die erbrachten Leistungen und Beschwerden genau zu dokumentieren.
Kommt es doch zu einer solchen Prüfung können Sie sich wehren, indem Sie zunächst eine Stellungnahme abgeben. Ist dies erfolglos und teilt Ihnen die Krankenkasse mit, dass sie das Krankengeld einstellt? Dann können Sie gegen diesen Bescheid innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen. Führt auch dieser nicht zum Erfolg, bleibt als nächster Schritt eine Klage vor dem Sozialgericht.
Sie sollten sich frühzeitig professionelle Hilfe suchen – durch die Kassenärztliche Vereinigung oder einen spezialisierten Rechtsanwalt.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
