Gesetzlich krankenversicherte Personen ab 18 Jahren sind verpflichtet, sich an den Ausgaben für medizinische Leistungen in Form von Zuzahlungen zu beteiligen. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren bleiben grundsätzlich davon befreit.
Die Rechtsgrundlage dafür bildet § 62 SGB V, der auch die sogenannten Belastungsgrenzen festlegt: Sobald ein festgelegter Höchstbetrag erreicht ist, können Versicherte sich für das laufende Kalenderjahr von weiteren Zuzahlungen befreien lassen.
Die Belastungsgrenze ist auf zwei Niveaus festgesetzt:
- 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für reguläre Fälle
- 1 Prozent bei bestehender chronischer Erkrankung
Sämtliche gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen (z. B. für Medikamente, Heilmittel, Hilfsmittel, Krankenhausaufenthalte) zählen dabei. Freiwillige Kosten oder Eigenanteile für bestimmte Leistungen (z. B. Zahnersatz ohne ärztliche Verordnung) bleiben unberücksichtigt.
Belastungsgrenzen: 2 Prozent oder 1 Prozent bei chronischer Erkrankung
Die Höhe der Zuzahlungen wird gedeckelt, um Versicherte vor übermäßigen finanziellen Belastungen zu schützen. Die entscheidende Größe ist die persönliche Belastungsgrenze, die sich anhand des Einkommens aller Personen ermittelt, die im gemeinsamen Haushalt leben.
- 2-Prozent-Grenze: Gilt in der Regel für alle Versicherten.
- 1-Prozent-Grenze: Gilt für chronisch Kranke, sofern bestimmte Kriterien erfüllt sind (siehe unten).
Sobald die Summe aller anrechenbaren Zuzahlungen diese Grenze überschreitet, kann ein Antrag auf Befreiung bei der Krankenkasse gestellt werden. Für das jeweils laufende Kalenderjahr müssen nach Genehmigung keine weiteren Zuzahlungen mehr geleistet werden. Zu viel gezahlte Beträge werden zudem erstattet.
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Kriterien für eine chronische Erkrankung
Als chronisch erkrankt gilt, wer mindestens ein Jahr lang jeden Kalendervierteljahr ärztlich behandelt wurde und zugleich eines der folgenden Merkmale erfüllt:
- Vorliegen eines Pflegegrades 3, 4 oder 5
- Ein festgestellter Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 Prozent oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent
- Kontinuierlicher Bedarf an medizinischer Versorgung (z. B. regelmäßige Einnahme verordneter Medikamente, Einsatz von Heil und Hilfsmitteln), wobei ohne diese Maßnahmen eine Verschlechterung des Gesundheitszustands einträte
Um die 1-Prozent-Grenze nutzen zu können, ist der Krankenkasse eine ärztliche Bescheinigung vorzulegen, die den chronischen Krankheitszustand sowie eine therapiegerechte Behandlung bestätigt. Liegen Pflegegrad, GdB oder MdE vor, sind Kopien der entsprechenden Bescheide einzureichen.
Berechnung der persönlichen Belastungsgrenze
Für die Ermittlung der Belastungsgrenze zählt das gemeinsame Jahresbruttoeinkommen aller Personen, die in einem Haushalt leben. Bei verheirateten Paaren oder eingetragenen Lebenspartnerschaften werden die Einkommen addiert; Kinder finden grundsätzlich bis zum Ende des Jahres Berücksichtigung, in dem sie 18 Jahre alt werden. Nichtverheiratete Paare werden getrennt betrachtet.
Einnahmen, die angerechnet werden
- Arbeitseinkommen und Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit
- Arbeitslosengeld und Krankengeld
- Renteneinkünfte (Altersrenten, Erwerbsunfähigkeitsrenten,
- Hinterbliebenenrenten, Betriebsrenten usw.)
- Mieteinnahmen
- Kapital und Zinseinkünfte
Einnahmen, die nicht angerechnet werden
- Pflegegeld
- Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung
- Kindergeld und Kinderzulage
- Wohngeld
- Elterngeld bis 300 Euro
Jährlich werden Freibeträge pro berücksichtigter Person abgezogen. Für das Jahr 2024 gelten folgende Werte:
6.363 Euro für ddieEhe- oder Lebenspartner
9.312 Euro pro Kind
Entscheidend ist das Einkommen nach Abzug dieser Freibeträge. Von diesem bereinigten Betrag müssen chronisch kranke Menschen 1 Prozent als Zuzahlung leisten, alle anderen 2 Prozent.
Konkrete Rechenbeispiele
Beispiel: Familie mit zwei Kindern
- Gemeinsames Jahresbruttoeinkommen: 55.000 Euro (z. B. 30.000 Euro Mann + 25.000 Euro Frau)
- Freibetrag für Ehegatten: 6.363 Euro
- Freibeträge für zwei Kinder: 9.312 Euro pro Kind, also 18.624 Euro insgesamt
- Summe der Freibeträge: 6.363 Euro + 18.624 Euro = 24.987 Euro
- Bereinigtes Familieneinkommen: 55.000 Euro – 24.987 Euro = 30.013 Euro
- 2-Prozent-Grenze: 600,26 Euro
- 1-Prozent-Grenze: 300,13 Euro
Beispiel: Rentnerin oder Rentner (alleinstehend)
- Jahresbruttoeinkommen: 14.400 Euro
- Keine Freibeträge (keine weiteren Personen im Haushalt)
- 2-Prozent-Grenze: 288 Euro
- 1-Prozent-Grenze: 144 Euro
Empfänger von Sozialhilfe, Bürgergeld und Grundsicherung
Bei Personen, die Hilfe zum Lebensunterhalt, Bürgergeld oder Grundsicherung beziehen, wird für die gesamte Bedarfsgemeinschaft ein Bruttoeinkommen von 6.756 Euro angesetzt. Dieser Wert orientiert sich am monatlichen Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 (563 Euro x 12).
- Jährliche Belastungsgrenze: 135,12 Euro (2 Prozent)
- Jährliche Belastungsgrenze für chronisch Kranke: 67,56 Euro (1 Prozent)
Antrag auf Zuzahlungsbefreiung: Vorgehensweise
Sobald die laufenden Zuzahlungen im Kalenderjahr die jeweilige Belastungsgrenze erreicht haben, ist ein schriftlicher Antrag bei der Krankenkasse einzureichen. Nach erfolgreicher Prüfung stellt die Kasse einen Befreiungsbescheid (oft inklusive Befreiungsausweis) aus, der für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreit. Bereits zu viel gezahlte Beträge werden erstattet.
Sämtliche Quittungen, Belege oder Apothekenaufstellungen über geleistete Zuzahlungen sollten gesammelt und als Original bei der Krankenkasse eingereicht werden.
Die Einkommensverhältnisse werden durch Kopien der jeweiligen Nachweise (z. B. Gehaltsabrechnungen, Rentenbescheide) dokumentiert.
Berücksichtigt werden ausschließlich gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlungen.
Eine automatische Benachrichtigung durch die Krankenkasse erfolgt nicht. Versicherte müssen ihre Zuzahlungen deshalb eigenständig nachhalten. Grundsätzlich gilt die Befreiung jeweils nur für ein Kalenderjahr und muss im Folgejahr erneut beantragt werden.
Vorauszahlung: Option für planbar hohe Gesundheitskosten
Versicherte, die voraussehen können, dass sie ihre persönliche Zuzahlungsgrenze im kommenden Jahr mit hoher Wahrscheinlichkeit wieder überschreiten, haben die Möglichkeit, den Gesamtbetrag (Höchstbetrag) im Voraus an die Krankenkasse zu zahlen.
Im Anschluss stellen die Kassen sofort eine Befreiungsbescheinigung aus, sodass keine weiteren Zuzahlungen im laufenden Jahr nötig werden.
Zu beachten ist allerdings, dass keine anteilige Rückerstattung erfolgt, wenn die tatsächlichen Zuzahlungen letztlich unter dem vorab gezahlten Betrag bleiben.
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
