Oft erleben Menschen, die erstmalig einen Antrag auf einen Pflegegrad stellen, große Unsicherheit. Sie kommen beispielsweise frisch aus einer Rehabilitation und sind mit einer Vielzahl bürokratischer Hürden konfrontiert.
So war es auch bei Peter: Er beantragte im Juli 2023 einen Pflegegrad und verließ im August seine Rehabilitationsmaßnahme. Nachdem sein Termin zur Begutachtung im September stattfand, erhielt er zunächst nur Pflegegrad 1. Das Ergebnis fühlte sich für ihn nicht passend an. Viele Betroffene wissen in solchen Situationen nicht, wie sie korrekt reagieren sollen. Es kommt schnell das Gefühl auf, die eigene gesundheitliche Situation werde nicht ernst genug genommen.
Inhaltsverzeichnis
Wieso kann ein Widerspruch sinnvoll sein
Peter ging gegen den ersten Bescheid in Widerspruch. Die Pflegekasse beziehungsweise der Medizinische Dienst hatte ihn zunächst auf Pflegegrad 1 eingestuft. Sein Einsatz machte sich jedoch bezahlt: Anfang des Jahres 2024 erfolgte eine neue Begutachtung, in deren Folge Barry Pflegegrad 2 erhielt.
Dies zeigt, wie wichtig das Widerspruchsverfahren sein kann. Viele Menschen akzeptieren ein anfängliches Pflegegrad-Ergebnis, obwohl es oft nur auf einer unvollständigen Datengrundlage oder einer zu kurzen Begutachtung beruht. In Barrys Fall war es entscheidend, sich erneut prüfen zu lassen und der Entscheidung zu widersprechen.
Wann beginnt die Anerkennung eines höheren Pflegegrades?
Nach erfolgreichem Widerspruch kann sich die Frage stellen, ab welchem Zeitpunkt der neue – höhere – Pflegegrad gilt. In Peters Fall bot die Kasse an, die Anerkennung des Pflegegrades 2 ab dem 1. Januar 2024 zu bestätigen.
Das Problem: Peter stellte den ursprünglichen Antrag bereits im Juli 2023. Oft versuchen Pflegekassen, den Beginn des Anspruchs erst ab dem Zeitpunkt der erneuten Begutachtung festzusetzen. Dies bedeutet für Betroffene nicht nur einen späteren Starttermin für Leistungen, sondern kann mitunter auch finanzielle Einbußen von mehreren Monaten bedeuten.
Ist eine rückwirkende Anerkennung überhaupt möglich?
Die Frage der rückwirkenden Anerkennung hängt davon ab, ob sich der Gesundheitszustand seit Erstantrag tatsächlich verschlechtert hat oder bereits zu diesem Zeitpunkt genauso bestanden hat, wie bei der späteren Begutachtung festgestellt.
Wenn die Beschwerden und Einschränkungen, die schließlich zur Einstufung in Pflegegrad 2 geführt haben, bereits im Juli 2023 vorlagen, dann ist eine rückwirkende Festsetzung in vielen Fällen rechtlich durchsetzbar. Die Kasse muss nachweisen, dass sich der Zustand des Betroffenen erst nach dem ersten Bescheid wesentlich verändert hat, um sich auf einen späteren Zeitpunkt berufen zu können.
Krankenkassen setzen häufig auf Einigungen statt auf langwierige Verfahren
Peter berichtet von einem Schreiben, in dem die Krankenkasse ihn bat, den Widerspruch zurückzuziehen und damit „jegliche rechtliche Verfolgung des Widerspruchs“ aufzugeben.
Im Gegenzug würde man den höheren Pflegegrad ab Januar 2024 bestätigen. Für die Kasse liegt der Vorteil auf der Hand: Sie spart nicht nur eventuelle Nachzahlungen, sondern vermeidet auch eine zeitintensive Auseinandersetzung. Für Betroffene kann das verlockend erscheinen, weil ihnen dadurch weitere Anträge oder ein womöglich gerichtliches Verfahren erspart bleiben. Allerdings lohnt sich ein genauer Blick darauf, ob bereits angefallene Ansprüche – etwa seit Juli 2023 – nicht doch geltend gemacht werden sollten.
Wie belegt man den bereits vorhandenen Pflegebedarf?
Betroffene, die eine rückwirkende Anerkennung anstreben, müssen häufig nachweisen, dass ihr gesundheitlicher Zustand und der damit einhergehende Pflegebedarf schon zum Zeitpunkt des ersten Antrags vorlagen.
Widerspruch und erneute Begutachtung können dazu genutzt werden, sämtliche Berichte aus Krankenhäusern, Rehabilitationsmaßnahmen, Arztpraxen oder Therapien zusammenzutragen. Dies ist zwar ein bürokratischer Aufwand, aber er lohnt sich, wenn man bedenkt, dass einige Monate an Leistungsbezügen auf dem Spiel stehen.
Was, wenn die Kasse auf Zeit spielt oder behauptet, die Situation habe sich erst verändert?
Kassen berufen sich häufig auf vermeintliche Veränderungen des Gesundheitszustands, um eine rückwirkende Festsetzung zu verweigern. Dafür bedarf es jedoch konkreter Nachweise.
Einfach nur zu sagen, es habe im Verlauf so erhebliche Verschlechterungen gegeben, dass erst jetzt ein höherer Pflegegrad gerechtfertigt sei, reicht in der Regel nicht. Hier ist das Prinzip entscheidend, dass derjenige, der etwas behauptet, dies auch belegen muss. Auch ein Einwand wie „Damals gab es noch nicht alle Unterlagen“ ist nicht zwingend ein Grund für einen niedrigeren Pflegegrad. Wenn die Einschränkungen damals schon vorlagen, ist es Sache der Kasse, das Gegenteil zu beweisen.
Wann kann eine gerichtliche Auseinandersetzung sinnvoll sein?
Manche Betroffene schrecken vor dem Gang zum Sozialgericht zurück, weil sie Zeit, Nerven und womöglich auch Geld fürchten zu verlieren. Tatsächlich bedeutet eine gerichtliche Klärung mitunter einen langen Atem.
Doch wenn der Widerspruch gerechtfertigt ist, kann das Ergebnis durchaus lohnend sein. Wie im Video ausgeführt wird, gilt eine Frist von bis zu vier Jahren rückwirkend, in denen man Pflegeleistungen geltend machen kann. Wer also sehr eingeschränkt war und den Antrag zu spät gestellt hat, hat unter bestimmten Bedingungen trotzdem Anspruch auf eine rückwirkende Prüfung.
Ermutigung für andere Betroffene
Das Beispiel von Peter zeigt, dass es sich lohnen kann, für die eigenen Rechte einzutreten. Er ließ sich trotz der ersten Einstufung in Pflegegrad 1 nicht entmutigen und widersprach.
Seine Beharrlichkeit führte dazu, dass ihm schließlich Pflegegrad 2 zugesprochen wurde. Nun stellt sich die Frage des rückwirkenden Anspruchs. Ein Widerspruch ist nicht nur erlaubt, sondern kann ein entscheidender Schritt sein, um die Leistungen zu erhalten, die einem tatsächlich zustehen.
Wie können Betroffene konkret vorgehen, ohne sich zu überlasten?
Betroffene sollten immer gut vorbereitet sein. Das bedeutet, bei jedem Schritt den Schriftverkehr zu dokumentieren, eventuelle Telefonate möglichst in Gegenwart von Zeugen zu führen oder diese Gespräche direkt schriftlich zu bestätigen.
Wer sich selbst überfordert fühlt, weil die Pflegebedürftigkeit längst den Alltag bestimmt, kann mit der Unterstützung von Angehörigen, Freunden oder sozialen Beratungsstellen rechnen. Auch professionelle Pflegedienste können mit Rat zur Seite stehen.
Wie geht es weiter, wenn man erfolgreich war?
Mit der einmaligen Anerkennung eines höheren Pflegegrades sollte man sich nicht automatisch zufriedengeben, wenn nachweislich bereits vorher der entsprechende Bedarf bestand. Wer weiterhin glaubt, dass ihm rückwirkende Leistungen zustehen, muss dies klar und rechtzeitig kommunizieren. Das schließt ein, bei der Kasse auf eine zurückdatierte Einstufung zu pochen. Sollte diese sich weiter weigern, bleibt der formelle Gang über den Widerspruch und notfalls über eine sozialgerichtliche Klärung.
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
