Die fünf Pflegegrade bestimmen den Umfang der Leistungen, die die Pflegebedürftigen von der Pflegekasse erhalten. Die Einstufung ist immer wieder Grund für Konflikte, über die erst Sozialgerichte entscheiden. Ein Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen zeigt deutlich, wie wichtig der Nachweis eines verbesserten Gesundheitszustands ist, um einen Pflegegrad zu senken. (L 12 P 62/23)
Inhaltsverzeichnis
Pflegegrad wegen diverser Leiden
Die Betroffene leidet unter anderem an einer Stenose des Spinalkanals mit Taubheitsgefühl und Verlust der Gehfähigkeit, einer Arthritis der Füße, einem metabolischen Syndrom mit schwerem Übergewicht, Ödem an Unterschenkeln und Lymphen.
Hinzu kommen eine insulinpflichtige Diabetes Mellitus Typ 2, Neurodermitis, und eine chronische Niereninsuffizienz. Außerdem gehört eine depressive Verstimmung zu ihrem Krankheitsbild. Seit dem Tod ihres Ehemannes 2021 lebt sie in einem Pflegeheim.
Von Pflegegrad 3 zu Pflegegrad 4
Bis Ende 2016 erhielt sie häusliche Pflege in Höhe der damaligen Pflegestufe 2. 2017 wurde dies in den Pflegegrad 3 umgewandelt. Im Mai 2017 beantragte sie einen höheren Pflegegrad und bekam seit 22.6.2017 Leistungen in Höhe des Pflegegrades 4.
Betroffene kann mit Messer und Gabel essen
Eine Wiederholungsbegutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) schätzte den Bedarf für die täglichen Verrichtungen der Grundpflege inzwischen als geringer ein.
So hätte die Betroffene ein Glas sicher zum Mund führen, Verschlüsse öffnen und Messer wie Gabel benutzen können. Sie habe angegeben, selbstständig essen und trinken zu können. Allerdings fiele ihr wegen Taubheit bisweilen das Besteck aus der linken Hand.
Geringe Hilfe beim Aufstehen
Mit Festhalten am Mobiliar oder durch Nutzung eines Hilfsmittels könne sie eigenständig stehen, und für das Aufstehen brauche sie geringe Hilfe. Innerhalb der Wohnung bewege sie sich im Rollstuhl selbstständig. Antriebslosigkeit wegen depressiver Verstimmung habe zum Zeitpunkt des Gutachtens nicht bestanden. Blutzucker würde sie ebenso selbstständig messen wie sich Injektionen zu verabreichen.
Von Pflegegrad 4 zu Pflegegrad 3
Auf Grundlage dieses Gutachten hob die Krankenversicherung den Bescheid vom 22.6.2017 auf und begründete dies mit der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse. Am 20.4.2019 wurde die Leistungsgewährung nach Pflegegrad 4 beendet.
Die Krankenkasse bezog sich zusätzlich auf ein zweites Gutachten des MDK nach Aktenlage, und dieses bestätigte die Entscheidung. So hätten sich Greifkraft der Hände, Armbeweglichkeit und Feinmotorik nach regelmäßiger Physiotherapie gegenüber Mai 2017 deutlich verbessert.
Dies bedinge einen höheren Grad der Selbstständigkeit. Auch im Bereich der Mobilität gebe es eine Verbesserung im Vergleich zur Zeit des festgestellten Pflegegrades 4. Die Krankenkasse gewährte Pflegegeld jetzt nur noch entsprechend Pflegegrad 3.
Allein die Fortbewegung in der Wohnung führt zu niedrigerem Pflegegrad
Die Betroffene legte Widerspruch ein und klagte nach dessen Zurückweisung vor dem Sozialgericht, um ihren Anspruch auf Beibehaltung des Pflegegrades 4 durchzusetzen. Dieses wies die Klage zurück. Das Gericht begründete dies damit, dass sich laut Gutachten eine Verbesserung in der Feinmotorik und der Armbeweglichkeit feststellen ließen, und dies verringere den Hilfebedarf im Bereich der Selbstversorgung.
Da sie sich in ihrer Wohnung mit Rollstuhl selbstständig bewegen könne, sei der Hilfebedarf bei der Fortbewegung im Wohnbereich nur noch als überwiegend selbstständig zu bewerten. Allein durch die Veränderung der Fortbewegung im Wohnbereich würden die gewichteten Punkte unter einem Wert liegen, der einen Pflegegrad von 4 rechtfertige.
Berufung ist erfolglos
Die Betroffene legte vor dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Berufung ein, doch auch diese führte nicht zum Erfolg. Sie gab an, dass ihr Hausarzt vielmehr festgehalten habe, ihr Allgemeinzustand hätte sich verschlechtert.
Er habe von ihrer starken Vergesslichkeit und depressiven Verstimmungen berichtet und davon, dass sie sich nur noch das Gesicht selbst waschen könne und ansonsten auf Fremdpflege angewiesen sei.
Zweifelsfreie Beobachtungen zeigen mögliche Selbstversorgung
Das Landessozialgericht verwies darauf, dass die Befunde des Hausarztes bereits in der ersten Instanz berücksichtigt worden seien. Sachverständige und der MDK-Gutachter hätten auf der Basis zweifelsfreier eigener Beobachtungen dargelegt, dass sie 2021 und 2018 anders als im Mai 2017 die Hände so nutzen konnte, dass Selbstversorgung weitgehend möglich sei.
Keine diagnostizierte Depression
Auch sei eine depressive Verstimmung nicht mehr feststellbar, und eine Depression oder Psychose seien nicht diagnostiziert worden. Eine hilfsbedürftige Antriebslosigkeit sei fraglich. Das Kriterium dafür sei ein aufwändiger Bedarf an Motivation für die Pflegeperson. Dieser sei nicht nachzuweisen.
Fazit
Die Betroffene scheiterte am Ende vor Gericht. Das Verfahren zeigt allerdings vor allem, das eine Herabsenkung eines Pflegegrades nur gerechtfertigt ist, wenn medizinische Gutachten belegen, dass eine genau messbare Verbesserung eingetreten ist.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
