Wenn die Krankenkasse nach Monaten des Bezugs von Krankengeld ankündigt, die Leistung zu streichen, wirkt das auf Betroffene wie eine existentielle Bedrohung.
Genau das ist einer Versicherten aus Nordrhein-Westfalen widerfahren: Wegen einer psychischen Erkrankung war sie seit Längerem arbeitsunfähig, als ihre Kasse innerhalb von vierzehn Tagen den Besuch bei einem Psychiater verlangte – andernfalls werde das Krankengeld eingestellt.
Die Verunsicherung ist nachvollziehbar, doch hinter der dramatischen Ankündigung steckt ein klar geregeltes Verfahren, das nicht in jedem Detail der Forderung der Kasse entspricht.
Krankengeld und Mitwirkungspflichten
Krankengeld ist eine Lohnersatzleistung, die nach § 44 Sozialgesetzbuch V (SGB V) fließt, wenn eine Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt ist.
Damit weitergezahlt wird, muss die Arbeitsunfähigkeit lückenlos nachgewiesen sein, und die Versicherten haben mitzuwirken, indem sie sich in eine angemessene Behandlung begeben.
Sozialrechtlich steht nirgends eine ausdrückliche „Facharztpflicht“. Gleichwohl sehen die Gerichte die Behandlung durch Spezialistinnen und Spezialisten als Regelfall an, sobald eine Erkrankung länger andauert oder komplex ist, weil nur so eine seriöse Prognose über die Dauer der Arbeitsunfähigkeit möglich ist. Wer das ignoriert, riskiert Zweifel an der Qualität der Behandlung und damit an der Dauer-Diagnose.
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So läuft das Verfahren in der Praxis
Bevor eine gesetzliche Krankenkasse den Geldhahn zudreht, fragt sie üblicherweise den Hausarzt nach bisherigen Befunden, durchgeführten Therapien und nach Gründen, die den Verzicht auf eine fachärztliche Weiterbehandlung erklären könnten.
Diese Anfrage geht häufig drei bis sechs Monate nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit beim Hausarzt ein.
Erst wenn von dort keine überzeugenden Informationen kommen oder wenn sich die Erkrankung trotz allgemeiner Behandlung nicht bessert, schaltet die Kasse den Medizinischen Dienst (MD) ein.
Der MD erstellt eine sozialmedizinische Stellungnahme; Grundlage ist meist die Aktenlage, in Einzelfällen auch eine persönliche Untersuchung.
„Ultimatum“ oder Einstellung des Krankengeldes?
Die Forderung, binnen vierzehn Tagen eine Facharztpraxis aufzusuchen, ist rechtlich nicht das eigentliche Druckmittel. Tatsächlich darf eine Kasse keine Frist setzen, an deren Ende der bloße fehlende Arzttermin automatisch zum Verlust der Leistung führt.
Sehr wohl kann sie aber nach § 52 SGB V die Leistungen versagen oder kürzen, wenn Versicherte ihrer Mitwirkungspflicht nicht nachkommen.
In der Praxis bedeutet das: Liegen keine fachärztlichen Befundunterlagen vor, kann der MD nach Aktenlage zu dem Ergebnis gelangen, dass die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr begründet ist.
In diesem Moment endet der Anspruch auf Krankengeld; die Kasse fordert Betroffene auf, sich bei der Bundesagentur für Arbeit zu melden, um nahtlos Arbeitslosengeld zu beziehen.
Diese Konsequenz wird oft als „Ultimatum“ empfunden, obwohl sie formal eine Entscheidung nach Sachprüfung darstellt.
Rechte der Versicherten
Bevor das Krankengeld eingestellt wird, müssen Versicherte angehört werden. Sie haben das Recht, ärztliche Befundberichte nachzureichen und sich fachanwaltlich oder durch Sozialverbände wie den SoVD beraten zu lassen.
“Wird der Anspruch tatsächlich aufgehoben, ist binnen eines Monats Widerspruch möglich; parallel sollten Betroffene dennoch umgehend Arbeitslosengeld beantragen, um keine finanzielle Lücke entstehen zu lassen”, rät der Sozialrechtsexperte Dr. Utz Anhalt.
“Mehrere Gerichtsentscheidungen der vergangenen Jahre haben bestätigt, dass Krankenkassen eine Kürzung rückgängig machen müssen, wenn zeitnah aussagekräftige Facharztbefunde nachgereicht werden”, so Anhalt weiter.
Strategien, um Probleme zu vermeiden
Die wichtigste Vorsorge besteht darin, frühzeitig eine fachärztliche Abklärung einzuleiten. Wer langfristig nur hausärztlich krankgeschrieben ist, gerät leichter ins Visier der Kassenprüfung. Sinnvoll ist es, die Therapie-Schritte gemeinsam mit dem Hausarzt engmaschig zu dokumentieren, Befunde aufzubewahren und der Krankenkasse aus eigenen Stücken eine Kopie wichtiger Berichte zu schicken.
Offene Kommunikation verringert den Verdacht einer fehlenden Mitwirkung. Kommt es doch zu einem Brief mit der Ankündigung des Leistungsstopps, sollten Betroffene unverzüglich ärztliche Stellungnahmen anfordern, Widerspruch einlegen und parallel bei der Agentur für Arbeit vorstellig werden.
Reformen 2025: Was hat sich geändert – und was nicht?
Zum Jahresbeginn 2025 hat der Gesetzgeber zahlreiche Paragrafen des SGB V angepasst. Die Neuregelungen betreffen vor allem digitale Verfahren zur Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten sowie Fristen, in denen Krankenkassen auf eingereichte Unterlagen reagieren müssen.
Am Grundprinzip des Krankengeldes, an der Bindung an eine fachgerechte Behandlung und an den Mitwirkungs- und Nachweispflichten der Versicherten hat sich indes nichts geändert.
Somit gilt weiterhin: Eine saubere Dokumentation und eine frühzeitige fachärztliche Begleitung sind der beste Schutz vor Leistungskürzungen.
Fazit
Krankenkassen dürfen Versicherte nicht einfach ohne Vorwarnung zwingen, binnen Tagen einen Facharzttermin nachzuweisen. Gleichwohl haben sie das Recht – und die Pflicht –, die medizinische Behandlung zu hinterfragen, wenn eine Krankheit ungewöhnlich lange dauert.
Wer seine Mitwirkungspflichten ernst nimmt, die Behandlungswege transparent macht und im Zweifel rasch spezialärztliche Hilfe in Anspruch nimmt, minimiert das Risiko, dass das Krankengeld vorzeitig endet.
Die Erfahrung zeigt: Eine solide Dokumentation, unterstützende Stellungnahmen und ein rechtzeitiger Widerspruch sind meist erfolgreich – doch es ist deutlich angenehmer, wenn es gar nicht erst zu einer drohenden Leistungsunterbrechung kommt.
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
