Wer hat Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung und was ändert sich im Jahr 2025 dabei? In diesem Artikel erfahren Sie alles, was Sie für das Jahr 2025 dazu wissen müssen.
Inhaltsverzeichnis
Grundlagen Pflegeversicherungsleistungen
Die sozialen Pflegeversicherungsleistungen basieren auf den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches XI (SGB XI) und setzen klare Voraussetzungen voraus. Pflegebedürftige Personen können diese Leistungen beanspruchen, wenn sie einen anerkannten Pflegegrad nachweisen können und einen entsprechenden Antrag bei der Pflegekasse gestellt haben.
Außerdem müssen sie die Vorversicherungszeit erfüllen, die vorschreibt, dass in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre Beitragszahlungen zur Pflegeversicherung erfolgt sein müssen. Bei minderjährigen Kindern wird diese Vorversicherungszeit durch die Versicherungszeiten der Eltern abgedeckt.
Ansprüche dürfen nicht ruhen, beispielsweise durch einen langfristigen Auslandsaufenthalt, und die Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung muss weiterhin bestehen. Missbrauch oder der Verlust der Mitgliedschaft führen zu einem Ausschluss.
Zusätzlich spielt die Wohnform der pflegebedürftigen Person eine entscheidende Rolle. Menschen ohne Pflegegrad können keine Leistungen aus der Pflegeversicherung beanspruchen, auch nicht im Rahmen der Hilfe zur Pflege nach SGB XII. In Ausnahmefällen können jedoch andere gesetzliche Regelungen greifen, etwa § 73 SGB XII.
Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege
Häusliche Pflegeleistungen richten sich an Menschen, die in den eigenen vier Wänden, mit Partnern, Eltern oder in Wohngruppen leben. Dazu gehören:
- Pflegesachleistungen: Professionelle Pflege durch ambulante Dienste.
- Pflegegeld: Finanzielle Unterstützung bei Pflege durch Angehörige.
- Entlastungsbetrag: Monatlich 125 Euro für Leistungen wie Haushaltshilfe.
- Verhinderungspflege: Kostenübernahme bei vorübergehender Pflegevertretung.
- Wohngruppenzuschlag: Finanzielle Hilfe für gemeinschaftliches Wohnen.
Diese Leistungen entfallen bei Pflegebedürftigen, die in stationären Einrichtungen wie Pflegeheimen oder bestimmten Wohngruppen leben, da die Pflege dort umfassend durch die Einrichtung abgedeckt wird.
Eine Ausnahme bildet jedoch die Zeit, in der Pflegebedürftige mit Behinderung vorübergehend in das Elternhaus oder zu Geschwistern zurückkehren.
In solchen Fällen können anteilig Pflegegeld oder andere Leistungen beansprucht werden. Die Tage der An- und Abreise werden dabei als volle Tage der häuslichen Pflege gezählt.
Pflege in besonderen Wohnformen
Ab 1. Januar 2025 gewährt die Pflegekasse bei Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 2 in besonderen Wohnformen nur noch eine pauschale Unterstützung von 278 Euro monatlich. Die Auszahlung erfolgt an den Träger der Wohnform oder der Eingliederungshilfe, da die Pflegeleistungen direkt durch die Einrichtung erbracht werden.
Sonderregelungen:
Bewohner in besonderen Wohnformen haben das Recht auf Pflegeberatung, sind jedoch nicht verpflichtet, diese wahrzunehmen.
Bei einer Ablehnung von Leistungen wie dem Wohngruppenzuschlag kann ein Widerspruch sinnvoll sein. Deswegen sollte speziell bei unveränderten Wohnverhältnissen genau geprüft werden, ob die Ablehnung rechtens ist.
Es gelten auch Bestandsschutzregelungen:
Wer vor dem 1. Januar 2017 ambulante Leistungen bezogen hat, behält unter bestimmten Bedingungen seine Ansprüche. Dies betrifft insbesondere Wohngruppen, die weiterhin als ambulant gelten, sofern sich die Versorgungsform nicht geändert hat.
Neue Wohngruppen werden anhand des Vertragsumfangs beurteilt. Umfasst der Vertrag Unterkunft, Verpflegung und Alltagsgestaltung, wird die Wohnform als stationär eingestuft, wodurch ambulante Pflegeleistungen entfallen.
Leistungen der Pflegeversicherung im Pflegeheim
In stationären Einrichtungen wie Pflegeheimen übernimmt die Pflegeversicherung anteilig die Kosten für pflegebedingte Aufwendungen. Der sogenannte Eigenanteil der pflegebedürftigen Person wird gestaffelt reduziert:
- Erstes Jahr: 15 % Zuschuss.
- Zweites Jahr: 30 % Zuschuss.
- Drittes Jahr: 50 % Zuschuss.
- Ab dem vierten Jahr: 75 % Zuschuss.
Dennoch verbleibt ein erheblicher Eigenanteil für Unterkunft und Verpflegung, der oftmals nur durch Sozialhilfe gedeckt werden kann. Neben der Langzeitpflege gibt es auch Unterstützungen für Kurzzeitpflege sowie teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege).
Anspruch auf Eingliederungshilfe
Zusätzlich kann der Anspruch auf Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung bestehen, etwa für den Besuch einer Werkstatt. Ein Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 16. Mai 2019 bestätigte diesen Anspruch unter bestimmten Bedingungen.
Wechsel zwischen privater und sozialer Pflegeversicherung
Ein Wechsel zwischen privater und sozialer Pflegeversicherung bringt einige Besonderheiten mit sich. Dabei gelten folgende Regelungen:
- Pflegegrad: Bei einem Wechsel erfolgt eine neue Begutachtung. Der Pflegegrad kann gleich bleiben, höher oder niedriger ausfallen oder gar entfallen.
- Vorversicherungszeit: Bereits in der vorherigen Versicherung absolvierte Zeiten werden angerechnet, um Ansprüche aufrechtzuerhalten. Dies gilt sowohl für den Wechsel von privat zu sozial als auch umgekehrt.
Beispielhafte Szenarien:
- Eine Person, die von der privaten in die soziale Pflegeversicherung wechselt, profitiert von der Anrechnung der Vorversicherungszeit und kann direkt Leistungen beantragen.
- Bei einem Wechsel von der sozialen in die private Pflegeversicherung erfolgt ebenfalls eine Neubegutachtung, wobei die Vorversicherungszeit ebenfalls berücksichtigt wird.
Pflegeleistungen für Personen ohne Pflegegrad
Personen ohne Pflegegrad haben keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Auch Hilfen zur Pflege nach dem SGB XII setzen einen Pflegegrad voraus. Dennoch können Einzelfallentscheidungen von Gerichten Bedarfe anerkennen.
Beispiele:
- Erhöhung des Regelsatzes: Zur Deckung spezifischer Bedarfe.
- Hilfe in sonstigen Lebenslagen: Nach § 73 SGB XII bei besonderen Herausforderungen.
- Haushaltshilfe: Nach § 70 SGB XII, beispielsweise zur Weiterführung des Haushalts.
Zusätzlich gibt es individuelle Unterstützungsformen, etwa Altenhilfe oder ähnliche Leistungen, die auf spezifische Bedarfe abgestimmt sind.
- Über den Autor
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
